学习关注强调聚焦 医院评审要点解读中国医院协会评价评估部 王吉善 联系方式:电子信箱:wangjishanvip.sina.com 手机:13901189567关于医院评审3Definition 定义“Accreditation is a process of self-assessment and external peer assessment used by health care organizations to accurately assess their level of performance in relation to established standards and then to implement way to continuously improve.”“评审是自我评估和外部同行评估的过程，医 疗机构采用该手段根据既定标准对自身性能 水平进行评估，并在之后采取措施不断改进 。” -JCI什么是医院评审医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高 医院评审是一个动态和循证过程，包括(1) 建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准（2）政府主导；社会参与。（3）方式： 同行评议评价（4）内容：（1）结构质量（2）过程质量 （3）结果质量 开展医院等级评审政策依据政策依据 1994年国务院发布的医疗机构管理条例第41条 明确规定：“国家实行医疗机构评审制度” 1994年卫生部发布的医疗机构管理条例实施细则 2009年中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见：完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。鼓励行业协会等社会组织对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。医院评审的目的对医院 （1）判断医院对评审标准的实践程度（2）考核医院的整体服务能力与绩效对政府 （1）奠定分级管理基础（2）合理调配医疗资源（3）贯彻各项政策规范医院评审的作用确保质量与安全 患者受益 获得优质服务得到尊重和保护增加培训机会员工受益 完善诊疗规范改善诊疗环境促进医院建设医院受益 提高管理水平提升服务品质 三级综级综 合医院评审标评审标 准（2011年版） 三级儿童医院评审标准（2011年版） 三级眼科医院评审标准（2011年版） 三级肿瘤医院评审标准（2011年版） 三级妇产医院评审标准（2011年版） 三级心血管病医院评审标准（2011年版） 三级精神病医院评审标准（2011年版） 三级传染病医院评审标准（2011年版） 三级口腔医院评审标准（2011年版） 二级综合医院评审标准（2012年版）卫生部医管司已出台10类医院评审标准新标准的特点与思路三级综合医院评审标准（2011年版） 试图探索新指标新体系新方法新理念o 探索更为科学的指标和标准体系o 探索改进现场的检查与评价方法o 探索建立动态的质量与信息监测o 探索持续改进的管理方法与理念三级综合医院评审标准（2011年版） 涵盖的内容与产生的背景 符合医改政策与医改的总体目标； 涵盖了近几年来的法律办法规范； 有强大的国际安全质量运动背景； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心以安全质量为主线； 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心 标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。 采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改 进。 在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告 ；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期 性评价及专项检查相结合的方法。设计思路与方法细则标准类别一、基本标准项目适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本 、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的 限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由 医院自行决定即可开展的项目。 卫生部医管司促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果评审标准条款的性质结果o 评分说明的制定遵循PDCA循环原理o 由于标准条款的性质不同，结果表达如下：卫生部医管司ABCD优秀良好合格不合格有改进有成效有监管有分析有实施有执行有计划有制度PDCAPDCPD有P或无P结果表达-优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司细则条款设置 标准共设置7章73节378条标准与监测指 标 第1-6章共67节342条636款标准，其中 设立“核心条目”共48条 ，用“” 表达； 第7章共6节36条监测指标，共29条。卫生部医管司章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布学习把握 医院评审暂行办法 中的原则要点第五条 各级各类医院评审标准由卫 生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗 卫生工作重点、医院管理实际，结合本 地特点，遵循“内容只增不减，标准只 升不降”的原则，适当调整标准并报卫 生部备案。第十五条 医院评审周期为4年。 第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评 审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内 容。第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、 指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个 月的自评工作。医院评审暂行办法第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书 面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会 评价等方面的综合评审。第五章 评审结论 第三十四条 各级医院评审结论分为甲等 、乙等、不合格。 第三十五条 甲等、乙等医院，由省级卫 生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书 及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级 证书有效期满后，医院不得继续使用该等级 证书。医院的等级标识必须与等级证书相符 。第三十六条 卫生行政部门应当对评 审结论为“不合格”的医院下达整改通 知书，给予3-6个月的整改期。第三十七条 医院应当于整改期满后5 个工作日内向卫生行政部门申请再次评 审，再次评审结论分为乙等或者不合格 。第三十八条 医院整改期满后未在规定时 间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应 当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门 根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级 别；有违法违规行为的，依法进行相应处理 。中止评审第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一 的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、 违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间 无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响 评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的 ； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 终止评审第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止 评审，直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案 资料等弄虚作假行为的； （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪 行为，并提供明确线索，已经查实的； （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； （四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； （五）省级卫生行政部门规定的其他情形。 违规处理第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的， 卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收 回证书和标识： （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的； （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫生部医管司关 注 政策规范的落实第一章 坚持医院公益性 u 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规 划和医疗机构设置规划的定位和要求 u 二、科学规范的医院内部管理机制 u 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作 等政府指令性任务-核心标准1 u 四、应急管理-核心标准1 u 五、临床医学教育 u 六、科研及其成果1.2.5按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药 物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师 处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.3.3（三）根据中华人民共和国传染病防治法 和突发公共卫生事件应急条例等相关法律 法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务。1.3.7 （七）根据统计法及卫生行政部门规定 ，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据 真实可靠。第二章 医院服务一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊管理-核心标准1 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益-核心标准1 七、投诉管理 八、就诊环境管理2.3.1（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医 务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基 本要求。2.7.1（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设 立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉 人。2.8.5 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗 卫生系统全面禁烟的决定。第三章 患者安全医院管理评价指南2008版3.4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进4.3.2 （二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定 ，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定 报批。4.5.8 （八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室 建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.8.1（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感 染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。 4.8. 3 （三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格 、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求， 对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以