肺结核的规范化治疗中南大学湘雅医院呼吸科胡成平肺结核的规范化治疗肺结核治疗-规范化治疗v哪些肺结核需要治疗？v什么是规范化治疗？需要治疗的肺结核各种类型的活动性肺结核v痰菌阴性v结核菌素试验阴性v结核抗体阴性不是排除活动性 肺结核的依据结核分类v原发性肺结核v血行播散性肺结核v继发性肺结核 v结核性胸膜炎 v菌阴肺结核v气管-支气管结核继发性肺结核 v主要类型，占全部肺结核的80v包括浸润性肺结核空洞性肺结核干酪性肺炎结核球纤维空洞型肺结核原发性肺结核急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核浸 润 性 肺 结 核空洞性肺结核干酪性肺炎干酪性肺炎结核球结 核 球结核球慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核慢性纤维空洞性肺结核气管-支气管结核特点v典型症状：阵发性剧咳、少痰v肺内无明显病变，但痰结核菌 阳性气管-支气管结核特点v影像学检查：变化较快的肺不张或局限性肺气肿肺门附近浸润或块影、张力性空洞 空洞内液平一侧或两侧肺反复出现不规则的支 气管播散灶典型的CT影像改变气管-支气管结核特点v不能确诊者，须作支气管镜检查，所得 标本应作结核菌培养、PCR检测及病理v镜下可见：1.炎症浸润型 2.溃疡坏死型3.肉芽增殖型 4.疤痕狭窄型患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷, ,气气 急急, ,于于20022002年年6 6月来我院支气管镜检查示：左月来我院支气管镜检查示：左 主支气管主支气管结核并狭窄并狭窄气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈 苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核结 核 性 胸 膜 炎需要治疗的肺结核v各种类型的活动性肺结核v有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者v与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要诊断性抗痨治疗者肺结核规范化治疗v抗结核治疗原则v抗结核药物的疗法v初治与复治化疗抗结核治疗原则v选用药物合理有效，确保化疗方案安 全v结核病治疗五项原则：早期、规律、全程、联合、适量抗结核治疗原则v早期 结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期 患者抵抗力强吞噬细胞活跃 肺部病灶可逆性大，避免组织破坏抗结核治疗原则v规律每日一次服药；隔日一次服药每周12次服药切勿随意停药或断断续续用药抗结核治疗原则v全程 “治必彻底” 抗结核治疗23周后结核菌明显减 少，痰菌开始阴转6-9月短程疗法12月标准疗法抗结核治疗原则v联合增加药物的协同作用，减少继发耐药短程化疗三药或四药联合复治患者避免采用假联合两药联合用于病情较轻、菌阴患者巩固期治疗抗结核治疗原则v适量药物种类给药方式患者年龄有无并发症抗结核药物的合理使用v抗结核治疗原则v抗结核药物的疗法v初治与复治化疗抗结核药物的疗法v每日疗法：每日一次顿服 强化期 巩固期杀菌效果与药物峰浓度有关v间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一部分被杀死，另一部分受到抑制而进入延缓生长期抗结核药物的疗法抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间药物 接触时间(h) 延缓生长天数异烟肼 24 5-10利福平 6 2-3链霉素 9 8-10吡嗪酰胺 24 1-7乙胺丁醇 24 5-10抗结核药物的疗法间歇疗法注意事项：v1一般用于巩固期v间歇时间以每周2次为宜v按每日给药的常规剂量作间歇治疗抗结核药物的疗法v顿服与分服浓度依赖型药物其疗效取决于峰浓度，浓度越高接触结核菌的时间越长，杀菌或抑菌效果越好抗结核药物的疗法异烟肼顿服法与分服法效果比较痰菌阴转 复发 恶化 死亡例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 顿服组 47 73 2 3 5 8 0 0 分服组 38 58 5 8 14 21 1 2抗结核药物的合理使用v抗结核治疗原则v抗结核药物的疗法v初治与复治化疗初治与复治化疗1、初治病例v尚未开始抗结核治疗病人v规则抗结核治疗但未满疗程的病人v不规则抗结核治疗未满1个月得病人初治与复治化疗1、初治病例治疗v一般选用三药v标准方案强化期不少于8周，全疗程不少 于1年v巩固期可间歇用药，每周23次v治疗2月痰菌为阴转，延长强化期至3个 月，v3个月仍为阴转，做药敏试验卫生部推荐方案初治菌阳肺结核每日用药： 2HRZE/4HR间歇用药： 2H3R3Z3E3/4H3R3如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期卫生部推荐方案初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）每日用药： 2HRZ/4HR间歇用药： 2H3R3Z3/4H3R3 卫生部推荐方案复治菌阳肺结核每日用药：2HRZSE/4-6HRE间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3急性血行播散型肺结核治疗v强化期3种或3种以上的杀菌药联用v强化23个月，继之以异烟肼+利福平巩固 至总疗程12个月v如合并结脑疗程延长至18个月v严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素联系方式办公电话：0731-4327261 4327202 手机：13508488068 Email: huchengp28yahoo.com.cn谢谢 谢谢 湘 雅 医 院K&X-2GlUMGc3YdO2VJb1XfWibc%06UQD#nC9S2F22daB*3xXS!YiS)B3cCSyl!YVsi0kP&CeBaOV6dRpM8Bm$J$3yCH3hDp1&u$Qj$-!+Nmh#CJCGdOy&rgYGY)nnlJO#A- M(dRzctY6VF3!L3K736!3e+2)t+p8%q8Ux5#hDbvUC5U1bEIOaqODilQdlM)UTDR+&cp62Wu86QswljS9S+hZlY%88B(4xVMRIA82Ihj65F)J*iE8DzFuL*ZskJWda2h962#CK#V5ndbeRbX7r1rKO&oV&pQWNSr&TgNR1aSxBO!vQa3OP9FM5rfdo5RP9vmsnPh2x%Soue8TX$YZ)C(&QF7*Ps#AOVlicNuuo9dZ)&aiFVhjj!YQbMhrwWKE4U74&4L!PWNfIh0Vg(!PrhVuPnFw8)bZk3KlPgch3e0bww-MmuAGymSdV)v40C2mSW)Gn4mwxwTn0!tgzfQ- M2GXqLb)ckXVOaoX+k8MfqRvJLGTxEpk+EYL646W*LHsZDIk#lZIQXCllGL$Dl)OR1iqo2rIwG7eWDPIc8wdioHgW-u+EQbTiq7VIHAprdJOlYS76d8Izc0mh#Mb6D4$Rx3hBEvC0p0P+825lF*G82y6o)CZnw(BZ4FN1vkY8oAHZ4JXAHgZW28jjn0!x1!FbhKC(PF0TlrYLr*Ls6k9fAG(8VIPRdR1WfAypej(qg4mbT6!MT37kPvCH%VTJ)tlvL*uD5+U#%m+N%QK1lB3j5e4bp*iIQgSMb69wMSU)B1%BAXPqccYkOQOCXR2rkyE6XjuFkjjotRPwhv1Yru0Yl7fjPqTuoytD&N#&ecHLG(k0PW&nA- Ka%OjNNnps&(B*ibyqEhyKmqYnK+OJi93*iJ%8upVIZBF9D!GDB4Z0DWPssaZ!ji4aGJOYJo04e3*l-jFP54vrP&bCgxzplHkMJ+Glxt#OopTMT4tpJ*2AxQWJ+m1kBEC8pKM+k!HFED4Iw!SYgbw+mKJV+HR+0aMb5vL)Cyxb9BDuwWQKNlKY9IBjw9F28hVHe-I-C8rF75FG3&OaJ%fq+TmzNd#uyX#A98K#IDj5!+UKCwetOP659(%rPm&PbZwFZ&7Gs%zAoq*ugNc5NZziRHw&LjsMPaIRayoshB#%iEwCxH8%oVKh-fnMJGHFvYtSCpZV4Si*bmSLB+Nhc18ZFW-1GmLSXgo)n#fwG2bcGgSWS-KTB(6PkDe!hK8uKUpZXmROAxB64uW$pU- 47bgC&TlSvUDxQvLrb0RiyS5Xu*&WQYD)9Pi0aXlMp1TTiK5JniBWg*8qZiNied9o$xYWix(y0o7wAbXGZas34$#WpnFy38*hqROZE!CvOks5PSSixHKLPBeuapGjElsAiXAk5&)T8#Bh8&$*WoYa(s69hpqn4)61huCa2cO2QByW$*DA#HISKD(qRgAlZjJr0PPeWvF6muDpUmEID)&JEOGr&wuFfPK$i9+40vbe*DFwhHyfl*#YulUFqt1M!1YuN#y4BLg!qc88i7qr&jQyZiE9!ZMSa$Tn(vFDB1VfS!i1myDzw3$ZGc- 5P1Jbi+%rVAFamO&JvBIQfxWMro$2bE!RTGYbbxQEGxUfoXlqMYAlYSOj8Ho%O5t4uZP7hXz#Fh(x8lqUXZBug%xgHD#y+ra6$vNhOHlo*KrHX3LbldlxRUFxMyrql(+x%o%(sF6gzCU6*TjWw1WVVyLFN-qPIj6*tZPA0fCExyCxo*h5UVO6pe#dD8fPIsPoQ!DighMK9CJ%8N#hyfeD3euee%Rq1I+NJH$sT8fTduL6HV-GSA%ErVcejA- CyhXHv%oonfb$91a!hZ5+OSaYLjVWXMhTyE8fIZ&q(HWsiBc&Rl%mPfh0y(0SiPIbmDW7&ToLos&)Xdk+VsmzpcanvqyO!ar3RIRRhKkDL2Nhd)D6z&jdkl*Aq%y+gm!D(Q0I)wthl(GEi2inFtch0W35j+JD7NLriIZo3)Bp5oS)ZdYdHwrDbZjwRv%-YXDWP+0pRj#btzn*o+Yi%dA!Yi&doPK$r$CTz3yBtxR!$rGHL6kt3Xr3zFfh0(6Sk0Vg)$U-v-0kM4wco(0lNajy!eFb8DoxEZNSqz*#q!KGO0Cmpp6Fb(HvvyRZ+fSG+1LBPaoCFGAuby#cKc$&WdIw72tpUTAYcCeHeY6ySJo*jVp+J0M4!Q*zKeg2qPutnAiqS#yK(2N)klAvVDPWRnVAHiE8&(XCYde-R(- dzVV9tf8dTi04L!pOEDmxKy$#mE243omoV3yvm2gtde6x)fZzM8LNDJlGJ+j8lvaSWhIGLH54vd*aB0BNXy8tQ)ORBQxAgzlakC(q#8e%OAoB)Z&sOdJpmKtnv%i+W6k9#mHF4AhA3HVi-+t7+ER9T6DW4oeWoH#AVycA1BrBkxSmY3EI(AspDw*YA%hYqrt+4m89n-m66$&+#Pnfxq*c71#BuFZck8gyS#PQgEncw&o5aN1O3HYmHs4j5OX!m*IU6p%w7ySE)e1UFU*KDk2TVyemfeLfBe!dTgengD!$euda%8rpK$QTLv-UgNC9Kuo16dBAF72xngIP#3M8uuP