新生儿常见院内感染的问题 及对策新生儿科概论l院内感染是重要的公共卫生问题，目前没有专 为新生儿设定的NICU 院内感染的定义。l卫生部颁发的院内感染诊断标准，是指住院病 人在医院内获得的感染，为住院48小时后及出 院48小时内发生的感染称为院内感染。l包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出 院后发生的感染，但不包括入院前已开始和入 院时已存在的感染。 概论l随着医疗技术的现代化发展，应用侵入性诊疗 手段、化学或放射治疗、激素及抗生素疗法等 日益广泛，国内外的院内感染发生率均明显上 升。不仅给患者增添额外的痛苦，而且延长住 院时间，增加医疗费用，造成不必要的医患纠 纷。 概论l新生儿因其生理特点，是医院感染的高危人群 ，应予特别关注。l控制和降低新生儿病房尤其NICU的医院感染 的问题，应成为未来我国新生儿医学发展的重 要问题。 概论l国外NICU 的医院感染率为11. 4 %,l国内新生儿科院内感染率为4. 1 %,但不同的地 区，不同级别的医院报道新生儿医院感染率远 高于此数，达9.05% -15.95% 。l可能与诊断标准掌握的严格程度不一致，收治 的病种不同有关。概论l 新生儿院内感染可由细菌、病毒、衣原体、 支原体等引起。 在此，仅对以下几个敏感性 问题加以讨论。 新生儿病房医院感染的特点1、易感因素多，感染来源广2、爆发性，聚集性，传播快，病情变化快3、病死率高4、社会影响大医院感染临床特点1、散发感染：呼吸道感染多见2、流行性感染：轮状病毒感染3、爆发性感染：消化道感染为多，如鼠伤寒（一）机械通气相关性肺炎 l机械通气相关性肺炎 ( ventilator-associated pneumonia,VAP) 是经气管插管行机械通气 48小时后所出现的医院获得性肺炎l为NICU中最常见的并发症，发生率为5.0-69.5 ，尤其是在重症监护室( ICU) , VAP 的发病 率显著高于医院其他病区。（一）机械通气相关性肺炎 l据国际院内感染控制协会对墨西哥和秘鲁等8 个发展中国家NICU中VAP的发病率进行了调 查，结果显示发病率为10.6/1000呼吸机使用 日，且29例VAP患儿中7例死亡，死亡率为 27.1（一）机械通气相关性肺炎 l诊断标准：符合下列条件即可诊断VAPl发热3天。l外周WBC计数持续20.00x109/L,或较原增加25 ，或CRP10mg/dl.l气道分泌物涂片G染色发现细菌，或细菌培养阳性 。lX 线检查出现与原发病灶明显变化的炎性改变（如 病灶扩大，新炎性浸润影，局限性肺炎，肺不张）l其中肺部X线改变为诊断的必要条件，加上其他3条中 符合2条以上即可诊断。（一）机械通气相关性肺炎 l董力杰等报道VAP 发生率为71.1%( 64 /90 例 ) ,其中 3 d 患儿感染率为35.7% ( 10 /28) , 3 d为87% ( 54 /62) 。严纯雪等报道VAP 的发 生率为40.56% ( 73 /180 例) 。l我院 阳性率为69.8% ( 52 /81例) l机械通气3 d 以上培养阳性率持续升高。因此, 通气的时间越长, 发生VAP 的机率就越大。（一）机械通气相关性肺炎 l呼吸机管道、湿化罐、复苏器等消毒不严, 医 护人员不注意洗手是造成外源性感染的重要原 因, l有创性操作，经鼻或口插管, 增加了将口咽的 微生物直接接种于下呼吸道的危险性; 气管插 管会破坏会厌部正常屏障, 减弱咳嗽反射及纤 毛运动; 气管导管气囊周围分泌物的淤积和下 漏,使细菌极易进入支气管和肺内。（一）机械通气相关性肺炎 l近年来细菌生物膜在VAP 发病中所起的作用 被越来越多的学者所认识。l机械通气时细菌易在气管导管表面定植形成细 菌生物膜( biofilm,BF) , 由细菌和自身分泌的 胞外基质组成。这类细菌群体耐药性极强, 可 以逃避宿主免疫作用和抗生素杀伤, 导致感染 迁延不愈; 且细菌还可自BF 处向外播散, 引起 急性感染。如何预防BF的形成以降低VAP的 发病率，目前仍是研究的难点与热点。（一）机械通气相关性肺炎 lVAP 病原菌在不同医院，甚至在相同医院的 不同科室都有差别。国内对新生儿NICU中 VAP的病原分析指出，新生儿下呼吸道感染以 革兰阴性菌为主，可达92.6l感染的前五位病原菌依次是：肺克雷伯菌、大 肠埃希菌、念珠菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动 杆菌属。l各个地区、各个时期病原菌可能不同。（一）机械通气相关性肺炎 lVAP 的病原菌、越来越成为多药耐药菌及难 治性病原菌。所以应针对性地使用抗生素，l 尽量避免长期、滥用广谱抗生素，尤其三代 头孢菌素类， 可采用降阶梯疗法、序贯用药 和轮换用药等方式，以防多重耐药和泛耐药菌 株的产生。（二）产超广谱内酰胺酶( ESBLs) 细菌感染 lESBLs是一类对包括第三代头孢菌素和氨曲 南在内的内酰胺类抗生素具有强大水解作用 的酶;携带ESBLs 基因的质粒容易在G-杆菌中 传播而引起细菌耐药性的扩散。l携带ESBLs 耐药基因的质粒往往还带有其他 抗菌药如氨基糖苷类的耐药基因,从而形成多 重耐药,使临床治疗难度大大增加。 （二） ESBLs感染l产ESBL s 的G-菌株日益增多,l ESBL s 阳性菌株属于目前临床上具有重要意 义的4 种主要耐药菌株之一, 其治疗困难, 病死 率高。（二） ESBLs感染lESBLs 引起医院感染是一个全球性问题,可引 起医院感染的暴发流行。尤易发生于大的教学 医院及ICU 等病房中。l这些场所广谱头孢菌素尤其是第三代头孢菌素 的使用量高,对革兰阴性菌产生的选择性压力 大,导致ESBLs产生株增多。l此外接受手术和损伤性操作的患者,局部或全 身防御机制受损,引起ESBLs交叉感染。（二） ESBLs感染l国内曾有报道，产ESBLs细菌流行株带有 23.1KB质粒，质粒中带有多重耐药基因，在 新生儿室内可通过暖箱水传播。l有报道新生儿重症监护室内ESBLs的阳性率 高达40-60 （二） ESBLs感染l根据中国耐药菌监测网2007 年的统计数据提 示， 从临床标本中分离的大肠埃希菌和肺炎 克雷伯菌产ESBLs 酶率均在50左右l目前NICU 中感染的肺炎克雷伯杆菌以产 ESBL 为主， 对常用的青霉素类、头孢菌素 类耐药率很高； 内酰胺类 内酰胺酶抑 制剂的敏感性较好，临床上常作为经验性用药 ，碳青霉烯类是治疗产ESBL 菌株感染的首选 药物， 然而近年药敏率亦有下降趋势。（三）新生儿真菌感染 l随着广谱抗生素的广泛应用，近年来真菌感染 逐渐增加，是N ICU院内感染的常见病原菌l新生儿深部真菌感染后果严重，但临床表现不 典型，容易与败血症等重症感染混淆。需要警 惕当感染中毒症状重,应用抗生素治疗效果不 佳时,需除外真菌感染可能。应早期诊断和及 时治疗。其中念珠菌感染最常见，常并发侵袭 性深部真菌感染，治疗较为困难，死亡率高。（三）新生儿真菌感染 l国外报道白色念珠菌是主要的真菌致病菌,占 35. 8% 85. 6% l早产、出生体质量 7 d及中心静脉置管 7 d、住院时间长、插管术等是真菌感染的高危 因素l早产和极低、超低出生体质量儿其感染的发病 率分别为5% 10%、7% 20%。（三）新生儿真菌感染 l在NICU，新生儿真菌败血症发生率为0.4 2，其中极低体重儿(VLBW)为3.8% 12.9%。l深部真菌感染发病率在近30年增长了约36倍 ，以全身性念珠菌病为例，VLBW发病率达 0.6%20%，病死率为11.4%44%，l真菌感染已成为引起VLBW败血症的第三大原 因（三）新生儿真菌感染 l 治疗：氟康唑（大扶康）仍作为首选，具有 广谱抗真菌作用，对念珠菌属、新型隐球菌等 均有效。是唑类药物中唯一能渗入脑脊液者。l其血浆半衰期长，一日1次给药即可l 如不敏感可改用二性霉素B 脂质体，但毒性 大、不良反应多。其余抗真菌药物如氟利康唑 等在新生儿应用较少。 （三）新生儿真菌感染 l美国新生儿药物治疗手册推荐：首剂12mg/kg ，后改为每次6mg/kg，口服或静脉滴注，静 脉滴注需30分钟左右。l对于在NICU中高风险VLBW预防用量为 3mg/kg。该药在早产儿血浆半衰期较长，可 达30180小时，故用药间隔时间随胎龄而异 ：足月儿出生7天以内，隔日用药1次，7天以 上，一日1次；（三）新生儿真菌感染 l早产儿胎龄3036周，出生14天以内，隔日 用药1次，14天以上，一日1次；l胎龄29周，出生14天以内，隔2日用药1次， 14天以上，隔日1次。l用药期间应密切监测肾功能、转氨酶和血常规 。（三）新生儿真菌感染 l面对真菌感染的日益增加，目前许多学者建议 将氟康唑用于NICU中的VLBW的预防性治疗 ，可能有助于预防念珠菌败血症的发生，并显 著降低死亡率，但仍然需要大规模临床研究以 确定该方案的安全性和有效性（四）导管相关感染 l血管内导管应用是NICU一项很重要的技术。l经外周中心静脉置管( PICC) 、脐动、静脉置 管以其操作简单、耐高渗、易护理、保留时间 长等特点已普遍应用于早产儿的治疗。它为早 产儿的救治提供了重要的血管通路,但同时也 增加了局部和全身感染的风险。l血管内导管的长时间使用,使NICU 导管相关感 染的机率明显增加。 （四）导管相关感染 l血管内导管相关感染( intravascularcatheter - related infection) 包括：l局部感染l和导管相关性血液感染(catheter - related bloodstream infections ,CRBSI) 。lCRBSI 已成为早产儿不可忽视的院内感染。（四）导管相关感染 lChien等对加拿大17 个NICU 中19 507 例新 生儿进行研究表明,中心静脉导管的使用率为 22.5 %。院内感染中36. 8 %为CRBSI。l脐静脉置管者CRBSI 的发生率为7. 2/ 1000 d ,l使用PICC 者CRBSI 发生率为13. 1/ 1000 d , 而未使用者院内血液感染的发生率为2. 9/ 1000 d 。（四）导管相关感染l出生体质量 CRBSI 的发生率l1000 g 13. 6/ 1000 d l1001 1500 g , 10.83/ 1000 d l15012500 g , 7. 69/ 1000 d l 2500 g 8. 46/ 1000 d。 （四）导管相关感染 l国内崔其亮等报道使用PICC 者导管相关感染 的发生率为4. 92 %。l随着经外周中心静脉置管的普遍开展，导管相 关感染的发生率可能会愈来愈高。l诊断血管内导管相关感染应根据临床表现,导 管培养,血培养结果,结合血管内导管相关感染 的定义进行。 （四）导管相关感染 lCRBSI 的致病菌以革兰阳性球菌为主。念珠菌引起的 CRBSI 呈上升趋势。lChien 等报道NICU 中126 例脐静脉插管者发生 CRBSI , 病原菌中凝固酶阴性葡萄球菌占72.2 % ,其 他革兰阳性菌占11. 1 % ,革兰阴性菌占8. 7 % ,真菌占 6. 4 % 。l322 例经皮中心静脉置管者发生CRBSI ,病原菌中凝 固酶阴性葡萄球菌占79. 8 % ,其他革兰阳性菌占9. 6 % ,革兰阴性菌占3. 4 % ,真菌占6. 2 %。 （四）导管相关感染l国内有报道，重症监护病房血管内导管相关血 流感染(CRBSl)常见的致病菌依次为:l真菌(36.12 %) ,l革兰阳性球菌(34.10 %) ,l革兰阴性杆菌(29.18 %) ;l其中非白念珠菌为主要的致病真菌(13/ 17 株)