湘潭县人民医院新生儿科 王全震副主任医师儿科学（第7版） 第七章 第十一节新生儿败血症新生儿败血症Neonatal SepticemiaNeonatal Septicemia课时安排：0.50.5学时学时 教学课型：理论课理论课 教学目的要求 掌握：新生儿新生儿败血症败血症的临床表现、诊断的临床表现、诊断 要点及治疗措施要点及治疗措施 熟悉：新生儿新生儿败血症败血症的病因与发病机制的病因与发病机制 了解：新生儿新生儿败血症的预防方法败血症的预防方法教学重点与教学难点重点：临床表现、诊断、临床表现、诊断、治疗、预防治疗、预防难点：发病机制发病机制 教学方法：课堂讲授课堂讲授 教学手段：多媒体多媒体本课内容本课内容l定义 l病因 发病机制 l临床表现l辅助检查* *l诊断l治疗 * *定义(Definition)病原体侵入新生儿血液 循环，并在其中生长、 繁殖、产生毒素而造成 的全身性反应。新生儿细菌性败血症 （neonatal bacterial sepsis）病因和发病机制（病原菌）病因和发病机制（病原菌）l我国: 葡萄球菌 Staphylococcus 大肠杆菌Escherichia coli 葡萄球菌大肠杆菌l 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯 杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽 门螺杆菌病因发病机制（病原菌）表皮葡萄球菌绿脓杆菌克雷伯杆菌产气荚膜梭菌空肠弯曲菌幽门螺杆菌欧美： B组溶血性链球菌（GBS） 李斯特菌病因发病机制（病原菌）B族溶血性链球菌李斯特菌病因发病机制（免疫功能）病因发病机制（免疫功能）免疫功能不成熟 l非特异性免疫功能 l特异性免疫功能病因发病机制（免疫功能）病因发病机制（免疫功能）免疫功能不成熟 l非特异性免疫功能 l特异性免疫功能非特异性免疫功能非特异性免疫功能l 屏障功能差 l 淋巴结发育不全 l C3 C5 调理素等含量低 l 中性粒细胞产生及储备均少 l 细胞因子能力低下屏障功能差 皮肤破损脐残端未完全闭合血脑屏障功能不全非特异性免疫功能 屏障功能差 淋巴结发育不全 C3 C5 调理素等含量低 中性粒细胞产生及储备均少 细胞因子能力低下病因发病机制（免疫功能）病因发病机制（免疫功能）免疫功能不成熟 l非特异性免疫功能 l特异性免疫功能特异性免疫功能特异性免疫功能l Ig G 胎龄越小，IgG含量越低，易感染l IgM、IgA 不能通过胎盘，新生儿体内含量低， 易感G杆菌。l T细胞 处于初始状态，产生细胞因子低下。l 巨噬细胞、自然杀伤细胞 活性低病因发病机制（病因发病机制（感染途径）l 产前感染细菌上行 胎盘血行感染l 产时感染胎膜早破 消毒不严，侵入性检 查 l 产后感染感染灶 手 设备仪器易感因素l 母亲妊娠及产时的感染史 l 母亲产道B组溶血性链球菌(GBS) l 胎膜早破 l 消毒不严，产前、产时侵人性检查 l 医疗器械设备 l 对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈 疖等临床表现临床表现 Clinical ManifestationsClinical Manifestations 临床表现临床表现 Clinical ManifestationsClinical Manifestations 早发发型晚发发型发发病时间时间生后7天内起病生后7天后起病感染发发生时间时间出生前或者出生 时时出生时时或出生后病原菌大肠肠杆菌等G- 杆菌为为主葡萄球菌、机会 菌 临临床表现现爆发发性多器官受 累，死亡率高常有脐脐炎、肺炎 或脑脑膜炎等局灶 性感染临床表现临床表现 Clinical ManifestationsClinical Manifestations l 早期表现：无特异性。 l 一般表现:反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、 体重不增特殊表现：l 黄疸l 肝脾肿大 l 出血倾向 l 休克 l 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫合并症：脑膜炎、肺炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎临床表现Clinical ManifestationsClinical Manifestations 黄疸正常黄疸肝脾肿大出血倾向、瘀斑中毒性肠麻痹呼吸困难1.细菌学检查：(1) 细菌培养 血培养脑脊液培养 尿培养(2) 病原菌抗原检测(3) 鲎试验：阳性提示G杆菌感染实验室检查 Laboratory Evaluation 血培养脑脊液培养尿培养其他2非特异性检查(1)白细胞（WBC）计数：生后12小时以后采血的 结果较为可靠 WBC增多（3天者 WBC25109/L；3天者WBC20109/L ,或 WBC减少（ 36W36W）新）新 - -内酰胺抗生素（内酰胺抗生素（G+/G-G+/G-菌均有杀灭作用）；菌均有杀灭作用）； l l 耐药的葡萄球菌：万古霉素耐药的葡萄球菌：万古霉素10-15mg/kg10-15mg/kg，BidBid。 l l 治疗疗程治疗疗程 一般不少于一般不少于7-14d7-14d。表 新生儿败血症常用抗菌药物、用法(mg/kg)及间隔时间(1) 2000g 0-4w 0-7d7d0-7d7d 青霉素*5万U q12h5万U q12h7.5万U q8h5万U q8h5万U q6h苯唑青霉素*25 q12h25 q12h30 q8h25 q8h25 q6h邻氯青霉素*25 q12h25 q12h30 q8h25 q8h25 q6h氨苄青霉素*25 q12h25 q12h25 q8h25 q8h25 q6h头孢唑啉20 q12h20 q12h20 q12h20 q12h20 q8h 头孢拉定#30-60 q12h30-60 q12h30-60q12h30-60q12h30-60q8h头孢呋辛#20-30 q8h 20-30 q8h20-30 q8h20-30q12h20-30q8h*并发化脓性脑膜炎时剂量加倍。#严重感染时剂量加倍。 表 新生儿败血症常用抗菌药物、用法(mg/kg)及间隔时间(2) 2000g 0-4w 0-7d7d0-7d7d万古霉素*15 qd10 q12h15 q12h15 q12h15 q8h阿米卡星#7.5 q24h7.5 q12h7.5 q12h10 q12h10 q8h奈替米星2.5 qd2.5 q12h2.5 q8h2.5 q12h 2.5 q8h头孢噻肟50 q12h50 q12h50 q8h50 q12h50 q8h头孢哌酮50 q12h50 q12h50 q8h50 q12h50 q8h头孢他啶50 q12h50 q12h50 q8h50 q8h50 q8h头孢三嗪50 qd50 qd50 qd50 qd75 qd*用药3d应监测血药浓度,最佳峰浓度20-32ug/ml,谷浓度3d应监测血药浓度,最佳峰浓度6-8ug/ml,谷浓度2000g 0-4w 0-7d7d0-7d7d哌拉西林50 q12h50 q12h100 q12h50 q12h75 q8h甲硝唑7.5 qod7.5 q12h7.5 q12h7.5 q12h15 q12h泰能10 q12h10 q12h10 q12h10 q12h15 q12h克倍宁10 q12h10 q12h15 q12h15 q12h20 q12h环丙沙星5 q12h7.5 q12h10 q12h7.5 q12h10 q12h头孢吡肟50 q8h50 q8h65 q8h50 q8h65 q8h哌拉西林50 q12h50 q12h100 q12h50 q12h75 q8h二、处理严重并发症抗休克清除感染灶纠正酸中毒 低氧血症减轻脑水肿治疗 treatment三、支持疗法 Supportive treatments 保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖和电解质 正常四、免疫疗法静注免疫球蛋白交换输血中性粒细胞明显减少者输粒细胞？血小板减少者输血小板治疗 treatment思考题思考题1.我国新生儿败血症最常见的细菌是什么？2.新生儿败血症最容易合并什么疾病？3.简述新生儿败血症实验室诊断方法。4.败血症的抗生素治疗原则是什么？病历摘要病历摘要 l l患儿系第患儿系第1 1胎，足月顺产，无羊膜早破，胎，足月顺产，无羊膜早破， 生后无窒息，发现脐带绕颈生后无窒息，发现脐带绕颈1 1周，出生体周，出生体 重不详。重不详。l l母孕期体健，家族无遗传病史。母孕期体健，家族无遗传病史。l l生后第生后第6 6日发热，体温日发热，体温3838，精神反应差，精神反应差 ，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第，拒奶，口吐沫，无惊厥，于第7 7日收入日收入 北京儿童医院。北京儿童医院。 病历摘要病历摘要 4. 4. 体格检查：体重体格检查：体重3.2kg3.2kg，头围头围33cm33cm，呼吸呼吸4040 次次/min/min，脉搏脉搏137137次次/min/min，体温体温3838，精神反，精神反 应差，哭声尖直，口周青。皮肤轻至中度黄应差，哭声尖直，口周青。皮肤轻至中度黄 染。前囱染。前囱2cm2cm2cm2cm，张力不高，双侧瞳孔等张力不高，双侧瞳孔等 大等圆，对光反应灵敏，颈无抵抗，咽充血大等圆，对光反应灵敏，颈无抵抗，咽充血 。心音有力，心率。心音有力，心率130130次次/min/min，律正，未闻及律正，未闻及 杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。腹软，脐带杂音，双肺可闻及散在痰鸣音。腹软，脐带 已脱，脐轮红肿，脐窝有分泌物，肝肋下已脱，脐轮红肿，脐窝有分泌物，肝肋下3cm3cm ，剑下剑下2cm2cm，脾末触及。四肢肌张力正常。新脾末触及。四肢肌张力正常。新 生儿生理反射正常，检查颅神经末见异常生儿生理反射正常，检查颅神经末见异常。 l l 白细胞总数白细胞总数23.31023.3109 9/L/L，中性粒细胞中性粒细胞0.790.79，淋巴细，淋巴细 胞胞0.20.2，单核细胞，单核细胞0.010.01，血红蛋白，血红蛋白237g/L237g/L，红细胞红细胞 7.49107.4910/L/L，红细胞压积红细胞压积0.4040.404，血型，血型“O”O”型，型， 网织红细胞网织红细胞0.060.06；l l 血糖血糖4.3mmol/L4.3mmol/L，血钙血钙2.65mmol/L2.65mmol/L，血钠血钠136mmol/L136mmol/L ，血钾血钾4.3mmol/L4.3mmol/L，肝功能正常，肝功能正常，HBsAgHBsAg阴性；阴性；l l 血清胆红素血清胆红素213.8mmol/L(12.5213.8mmol/L(12.5 g/dl)g/dl)，直接胆红素直接胆红素0 0 ，C C反应蛋白反应蛋白43g/ml43g/ml，血培养阴性；血培养阴性；l l 脐分泌物培养：脐分泌物培养：1 1次有洛菲不动杆菌，次有洛菲不动杆菌，1 1次有表皮葡次有表皮葡 萄球菌，凝固酶萄球菌，凝固酶( (一一) )；l l 胸部胸部x x线片检查：左肺小片影。线片检查：左肺小片影。 实验室检查：实验室检查：初步诊断初步诊断 l l新生儿败血症新生儿败血症 l l新生儿肺炎新生儿肺炎 l l新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症( (感染感染) ) l l新生儿脐炎新生儿脐炎 住院经过住院经过l l 入院后用新青霉素入院后用新青霉素及菌必治控制感染，并予脱及菌必治控制感染，并予脱 水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且水剂、止惊药、钙剂等处理，但惊厥频繁发作且 不易控制。次日见前囟饱满，当即行腰椎穿刺，不易控制。次日见前囟饱满，当即行腰椎穿刺， 脑脊被外观浅黄。脑脊被外观浅黄。 l l 常规检查：定性为蛋白常规检查：定性为蛋白(+)(+)，葡