妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南南昌大学第二附属医院妇产科傅芬内分泌学分会和围产医学分会合作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则，以ATA2011年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。编撰原则 指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的 结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结 局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好 证据，能够改善健康的结局，但是利弊 接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于 健康结局弊大于利E缺乏证据，或者证据质量差，或者证据 自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化v血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加v血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加v胎盘型、型脱碘酶活性增加v肾脏对碘清除率增加TBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响vTBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周vTBG水平是非妊娠时的1.5-2倍v血清TT4和TT3增加 v血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50与未妊娠时相比较 改变的百分率(%)10203040 妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSH Tg 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269血清TSH在诊断中的应用v妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%v正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/Lv部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限v本指南没有推荐2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，而是采用妊娠期特异血清TSH参考范围1. Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-532. Hollowell JG, et al. Thyroid, 2005; 15: 72-76 3. J Clin Endocrin Metab. 2007妊娠期采用特异诊断标准诊断临床甲减发生率 高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗p指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害肯定推荐级别：AvAbalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%vLeung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%vAllen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高v妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响v妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文 儿童智力量表-III评估Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555妊娠期临床甲减必须接受治疗p指南推荐：妊娠期临床甲减必须接受治疗妊娠期临床甲减接受治疗后 对儿童智力发育无影响Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555p当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也不需要任何额外的监测措施二、妊娠亚临床甲减妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）推荐级别：A妊娠期采用特异诊断标准诊断亚临床甲减发生率 高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42亚临床甲减增加 不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险p但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗推荐级别：I未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女 不良妊娠结局风险显著增加回顾性研究。共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例(2.3%)为亚临床甲减早产1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低胎盘早剥3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)Casey BM, et al. Obstet Gynecol, 2005; 105(2): 239-245TSH水平增加的孕妇流产风险显著增高1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低TSH水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流产OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共纳入2497例妇女Benhadi N, et al. Eur J Endocrinol, 2009; 160: 985-991妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率国内研究，共纳入756例孕早期妇女。Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2012，35：322-325亚临床甲减妇女 后代智力和运动发育评分显著减低在中国，回顾性调查，对1268例妊娠16-20周妇女筛查。其中亚临床甲减妇女18 例，对其后代的 智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829TSH3.93mIU/L组后代的 智力和精神运动评分显著降低薛海波, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010; 26(11): 916-920本研究结果提示：孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考值范围的上限 3.93mIU/L，而不应当是2.5mIU/L。TSH水平升高显著增加亚临床甲减妇女 后代智力和精神运动发育减低的风险薛海波, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010; 26(11): 916-920风险增加风险降低1.81(1.67-5.48)MDI评分降低TSH 2.5-3.93mIU/LPDI评分降低1.02.03.00.0TSH 2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI) vs TSH2.5 mlU/L)。对研 究对象的后代在20-30月龄时进行智力和运动发育指数测评二、妊娠亚临床甲减的治疗妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是： 孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。 一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：A妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：A妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者 推荐给予L-T4治疗v一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局v另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH妊娠特异参考值上限75g/dTSH8.0mIU/L100g/dTSH10mIU/L母体对甲状腺激素需要量的增加 发生在妊娠4-6周母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠 20周达到稳定状态，持续保持至分娩。Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。111098760 010203040 妊娠时间(周)游离甲状腺素指数1.81.61.41.21.00.80.0 010203040 妊娠时间(周)L-T4剂量改变比例特殊人群需要增加更多L-T4剂量各组人群L-T4剂量累积增加的比例（与基线相比）Loh JA, et al. Thyroid, 2009; 19: 269-275由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要增加更多剂量。孕晚期35302520151050 孕早期孕中期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比(%)全体入组人群2520151050 孕早期孕中期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4剂量增加百分比(%)原发性甲减接受过GD或甲状腺肿治疗的患者70605040200 孕早期孕中期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4剂量增加百分比(%)103035302520151050 孕早期孕中期孕晚期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比(%)甲癌患者甲减妇女一旦怀孕立即增加L-T4剂量 可显著有效降低孕早期TSH水平Yassa L, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3234-3241151015300风险增加风险降低妊娠期L-T4剂量： 100g/d5.6妊娠期间初始L-T4校正后， TSH0.5mIU/L的风险(95%CI)甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。推荐级别：Bp美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）p这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？v临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常v具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：B妊娠前TSH水平 影响孕早期L-T4剂量的增加研究结果显示：甲减妇女计划妊娠时，血清TSH正常范围 不应超过1.2mIU/L。回顾性研究。纳入53例妊娠前已经开始服用L-T4的妇女进行研究Abalovich M, et al. Thyroid, 2010; 20: 1175-1178妊娠期临床甲减的监测推荐2-8p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状