精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/www.docin.com/jn-lxh http:/www.doc88.com/lianer2012 http:/www.baidu.com/ http:/www.google.com/ http:/ www.sogou.com /腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 Anesthesia for operations in abdominal and urinary surgery 宁夏医学院麻醉教研室第一节 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理腹、盆腔消化、泌尿和生殖 生理功能消化、吸收、代谢清除有害物质及致病微生物参与免疫功能分泌激素调节全身的生理功能病变后果生理功能改变及内环境紊乱术前准备纠正病理生理变化，安全性高失血、失液肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张继出血呕血 、便血、胃肠道贮留血血红蛋白、红细胞比容、尿量纠正贫血、低蛋白血症、电解质酸碱失衡、补充血容量控制感染维护与改善肝、肾、肺功能 静脉通路动脉压和中心静脉压监测羟乙基淀粉、明胶等胶体、监测HbHb10gd1(100gL、 Hct 30 重危病人 Hb超过10gdlI级 Hb 7gdl 不输血Hb 6一7gdl输血浓缩红细胞补充量(Hct预计值55体重一Hct实际观察值55体重)0.60腹 压肥胖、 肿瘤、腹水呼吸功能障碍 腹内压腹腔血管扩张 血压严重下降预防腹内压缓慢下降加速输液、血管收缩药取头高位适当的辅助呼吸钩纱垫影响呼吸循环肌 松肌松要求高误伤邻近组织 手术时间延长 并发症增 多 探查、精细操作关腹期内脏牵拉副交感神经迷走神经或盆神经反射血压下降、心动过缓心脏停搏注意预防和及时处理 急 症病情多半危重术前检查和术前准备不足补充血容量和纠正水、电解质紊 乱饱胃预防和处理呕吐误吸 肝肾功能维护肝功能损害肝功能的保护、防治出凝血异常自主神经功能紊乱阻断肝脏循环不宜超过20分钟库血引起枸橼酸中毒，低钙血症、高钾血症、酸中毒及凝血功能障碍妇 科中年病人、择期手术，检查齐备宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备 血充分的镇痛和良好肌松第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法 一、局部麻醉适应症：疝修补术、痔、瘘优 点：方便简单影响轻微，恢复快缺 点：腹肌不松弛，麻醉不完善内脏牵拉反射剧烈局麻药： 0.25%1%利多卡因0.25 % 0.5 %罗哌卡因二、椎管内麻醉1蛛网膜下隙阻滞 适应征：下腹、肛门及会阴优 点：起效快、阻滞完善、肌松效果好头痛并发症减少穿刺间隙： L 2-3 或 L 3-4 或 L 4-5 连续腰麻阻滞可控性强2硬膜外阻滞 优 点 镇痛、肌松 可控制强不受时间限制，术后镇痛 缺 点 衰弱、休克、病情危重及广泛探查应慎用或不用实 施 上腹部 T910 阻滞平面T4一L1盆 腔 L23 阻滞平面T6一S5强 化 减轻内脏牵拉反应3 腰硬联合适应症： 下腹部、会阴及下肢手术优 点： 结合两种麻醉方法的优点 三、全身麻醉适用广： 手术困难者、病情危重硬膜外阻滞禁忌证优 点： 可控性强，给氧充分方法多： 吸入麻醉、全凭静脉麻醉静吸复合麻醉诱导方式: 根据有无饱胃定联 合： 椎管麻醉联合全身麻醉第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理 一、胃肠手术麻醉 特点： （1）溃疡和肿瘤多见，合并贫血低蛋白血症 等 血红蛋白达100gL、血浆蛋白达60g L （2）严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留术前肠道准备水、电解质及酸碱平衡紊乱术前准备（1） 纠正病理生理变化纠正脱水、低钾血症和酸血症贫血低蛋白血症提高耐受力减少术后并发症（2）防止呕吐误吸避免呕吐、误吸常规置鼻胃管，并充分吸引、减压麻醉方法（1）椎管内麻醉 适应症：胃大部切除术青壮年病人结肠和直肠手术优 点：骶部副交感神经适量镇痛、镇静药物麻醉效果满意 1、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 2、脑血管病:包含脑出血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。 3、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。 4、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。 5、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。 6、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。 编辑本段诊断鉴别 诊断依据高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时还应测量平卧位和站立位血压。 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需做有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期复查测量以确诊。 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者做心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为30%。 具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。 用于分层的其他心血管危险因素有：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/dl；超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 鉴别诊断：在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断。 继发性高血压的常见病因包括：1、肾实性高血压；2、肾血管性高血压；3、原发性醛固酮增多症；4、皮质醇增多症；5、主动脉狭窄。其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病，某些心脏疾病，妊娠高血压综合征等。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学（2）全身麻醉适应症： 老年、严重并发症胃癌、直肠癌根治术麻醉用药：麻醉诱导：丙泊酚+咪唑安定+芬太尼或瑞芬太尼+肌松药 麻醉维持：丙泊酚+瑞芬太尼+肌松药 麻醉管理：监测ECG、Sp02、BP、R和尿量休克病人可行ABP、CVP、血气分析输血输液：无贫血出血量300ml输等量血浆代用品3倍于失血量的平衡液补充体温监测： 小儿和老年病人二、胆道手术麻醉特点 （1） 病情和体质差异很大 反复炎性发作、梗阻性黄疽 肝功能 损害和血内胆红素、胆酸增多（2）有出血倾向维生素K吸收障碍（、）凝血酶原时间恢复正常防止肝肾综合征抗生素、利尿药合理使用（3）自主神经功能紊乱胆红素、胆酸迷走神经张力增 高血压、脉搏不能确切反映病人的循环 功能、 胆-心反射血压骤降、心动过缓 、心脏停搏术前准备术前足量的阿托品消炎利胆血清胆红素40mmolL术后肝-肾综合征的发生率较高25mmolL以下再行手术安全明确诊断胆囊炎与心绞痛两者并存 轻、重、缓、急 相应处理麻醉方法硬膜外麻醉：胆囊切除、胆总管探查 全 身 麻 醉：肥胖、再次胆道手术、 老年或有严重心血管疾病者胆道蛔虫症术 前 纠 正： 水、电解质、酸碱平衡、 营养不良、贫血、低蛋白血症 注意事项（1） 防治胆心反射（阿托品麻黄碱阻滞）（ 2）出凝血变化：纤维蛋白溶酶活性增强 6氨基已酸(EACA)，抑肽酶等（3）禁用对肝肾有损害的药物 氟烷甲氧氟烷（4）ECG、血压、脉搏，呼吸、尿量、血气分析Hb、Hct 输血术后恢复室或ICU三、胰腺手术麻醉特点（1）麻醉处理困难手术复杂、冗长、创伤大 老年体弱 梗阻性黄疸和肝功能损害 （2）术前加强支持治疗高蛋白、高糖、低脂膳食 分次输血 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 维生素K、冰冻血浆、抗纤溶药物（3）肌松完善、术野安静（4）注意大量渗血 输血、皂化补钙心脏抑制因子加重休克（5）BP、CVP、SpO2、P、R、尿量体温补充血容量 强心利尿血管活性药皮质激素 纠正电解质、酸碱失衡ICU、预防急性呼吸窘迫综合征保护肝肾功能四、肝手术麻醉麻 醉 关 键： 控制失血和保护肝功能 麻 醉 要 求： 良好的肌松充分暴露 改善肝功 能： 高糖、低脂肪、维生素 腹 水： 白蛋白 贫血和电解质 凝血功能障碍：补充维生素K 输新鲜冰 冻血浆补充凝血因子尽量保护肝功能免受药物损 害麻醉方法：全身麻醉 ：要求镇痛完全 、 肌肉 松弛满意、 防止长时间低血压及缺 氧 尽量保护肝功能免受药物损害静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉原则 麻醉药选择及用量均以对肝功能损 害最小处理肝手术的麻醉应重视以下几点： 麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意对低血压及缺氧的耐受性极差充分给氧和防治低血压全身麻醉应选用对肝脏损害较小药物原则：诱导以静脉麻醉为主维持以吸人麻醉为主药物 ：丙泊酚、芬太尼不用氯胺酮和依托咪酯阿曲库铵维库溴铵 常温下阻断门静脉和肝动脉阻 断 时 间： 不超过20分钟阻断前输液：胶体500l 000ml、晶体500ml泵注多巴胺48ug(kgmin)阻断和开放：动脉压、CVP、血气分析、 血糖及尿量的测定开放阻断钳逐步缓慢：增加心脏负担致心衰 阻断前：地塞米松或乌司他丁减轻肝缺血再灌注损伤术前准备：