精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/www.docin.com/jn-lxh http:/www.doc88.com/lianer2012 http:/www.baidu.com/ http:/www.google.com/ http:/ www.sogou.com /甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism) 辽东学院医学院 内科教研室概 念甲亢：多种疾病导致甲状腺激素分泌 过多引起的临床综合征，其中以Graves病 最为多见。Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）： 一种甲状腺激素分泌过多的器官特异性自 身免疫性疾病。临床表现除甲状腺肿大和 高代谢症候群外，尚有突眼及、胫前黏液 性水肿及指端粗厚等病因及发病机制总体上讲与机体的自身免疫异 常有关，主要是细胞免疫异常Graves病是自身免疫性甲状腺 疾病的一种特殊类型，与其他自身 免疫性甲状腺疾病关系密切，并同 时可和其他免疫性疾病如糖尿病等 合并存在Graves病有一定的遗传倾向，以遗传 易感为背景，在感染、精神创伤等因素作 用下，诱发机体的免疫功能异常，机体不 能控制针对自身的免疫反应，减弱了Ts细 胞对辅助性T淋巴细胞（Th细胞）的抑制， 特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生 异质性免疫球蛋白自身抗体，出现一系 列的免疫损伤病 理1、甲状腺不同程度的弥漫性、对称性肿大，或 伴有峡部肿大，血管增生充血，滤泡明显 增生上皮功能活跃，甲状腺激素（TH ）合成和分泌亢进 2、眼浸润性突眼患者的球后组织有脂肪浸 润，纤维组织增生等，眼肌纤维增厚、破 坏眼球突出3、胫前黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞 、成纤维细胞浸润水肿 4、其他免疫反应可导致多脏器受损，如肌 肉、门静脉、淋巴结、脾脏等临床表现男女比例为1：46多起病缓慢，少数急性起病（应激 ）典型表现：高代谢症候群甲状腺肿大眼征一、甲状腺激素分泌过多 症候群（一）高代谢症候群疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿 、体重明显减轻、低热由于T3、T4过多及交感N兴奋性增高 所导致TH可加速糖、脂肪、蛋白质的氧化 和分解糖耐量减低、总胆固醇减低， 体重下降（二）精神、神经系统由于代谢亢进，可出现多言好动、 神经过敏、紧张焦躁、失眠多梦、记忆 力减退等少数（尤其是老年患者）表现为寡 言少语、淡漠（三）心血管系统心慌、胸闷、气短严重者发生甲亢性心脏病体征：心动过速、第一心音亢进、心律失常、脉压差增大等 （四）消化系统食欲亢进、多食，但由于消化吸 收不良，以及分解过快而消瘦（五）肌肉骨骼系统可发生甲亢性肌病、肌无力及肌萎 缩青年男性患者常发生周期性瘫痪（ 周期性麻痹）：发作时血钾降低，但尿钾 不高，可能由于钾转移至肝及肌细胞内所 致 （六）生殖系统女性常有月经减少或闭经男性可有阳痿二、甲状腺肿程度不同的弥漫性、对称性甲状腺 肿大，随吞咽上下移动，无压痛；左右 叶可有震颤，听诊时可闻及收缩期吹风 样血管杂音注意：极少数无甲状腺肿大或位于 胸骨后纵隔内三、眼征突眼是较特异的体征之一可分为单纯型和浸润型单纯型：眼球前突，一般不超过 18mm 瞬目减少 上眼睑挛缩，睑裂宽 ，平视 时角膜上缘外露 双 眼下看时眼睑不能随眼球下落上看时前额 皮肤不能皱起两眼看近物时内聚不良浸润型：较少见，预后差上述改变更明显，还伴有眼睑 肿胀、结膜充血、畏光、复视等突眼可达30 mm严重时双眼不能闭合，角膜外 露导致炎症、溃疡，甚至失明特殊临床表现及类型1、甲状腺危象表现：原有的甲亢症状加重，继而有 高热（39 以上），心率快（140240次 /分），可伴房颤或房扑，呼吸急促、呕吐 、复泻，甚至虚脱、休克、昏迷原因：血中TH明显增高 机体对 TH的耐受性下降 肾上腺素能神经兴奋性 增高诱因：应激状态，如手术、感 染、放碘治疗 严重的心力衰竭、 脑血管意外、及腹症等躯体疾病 口服过量的TH制剂 严重的精神创 伤 手术中过度挤压甲状腺2、甲亢性心脏病表现为心脏增大、严重心率失常、 心力衰竭，多见于男性结节性甲状腺肿 伴甲亢者。甲亢控制后上述症状可以恢 复。注意：诊断时必须排除冠心病等器质 性病变。3.淡漠型甲亢 4.亚临床型甲亢 5.甲状腺功能“正常”的Graves眼病 6.甲亢性周期性瘫痪实验室及其他检查 一、血清甲状腺激素测定 1、血清游离甲状腺素（FT4）及游离三碘 甲状腺原氨酸（FT3）特点：不受血甲状腺激素结合球 蛋白（TBG）的影响，直接反映甲状腺 功能状态，敏感性和特异性明显高于总 T3 （TT3）和总T4（TT4）甲亢：升高2、血清甲状腺素（TT4）指T4与蛋白结合的总量，受TBG等结 合蛋白量和结合力变化的影响 特点：判定甲状腺功能最基本的筛选 指标甲亢：升高 3、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）特点：早期Graves病、治疗中疗效观 察及停药后复发的敏感指标，也是诊断 T3型甲亢的特异指标甲亢：升高二、促甲状腺激素（TSH） 的测定TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功 能的敏感指标，甲状腺功能改变时，TSH 的波动较T3、T4更迅速和显著注意：必须结合临床和其他甲状腺功 能检查才能作出正确诊断、预后判断或治 疗决策甲亢：下降三、促甲状腺激素释放激素 （TRH）兴奋试验Graves病时，血T3、T4增高， 反馈抑制TSH，故细胞不能被TRH兴 奋， TSH无升高反应四、甲状腺摄碘131I率诊断甲亢符合率达90%正常值：3小时 5%25%24小时 20%45%高峰在24小时出现甲亢：3小时 25%24小时 45%高峰前移注意；不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同类型的甲亢诊 断一、功能诊断典型症状、体征血FT3、FT4 （或TT3、TT4）增高TSH下降二、病因诊断治 疗一、一般治疗营养、休息、镇静 二、甲状腺功能亢进症的治疗药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种（一）药物治疗优点：疗效肯定， 一般不会导致永 久性甲减， 方便、经济、安全缺点： 疗程长，一般12年，有时长 达数年， 停药后复发率高， 少数人出 现严重的副作用常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类硫脲类 甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶 （ PTU ）咪唑类 甲巯咪唑（MM ）、卡比马唑（CMZ ） 机制：抑制甲状腺激素合成 适应症：病情轻、甲状腺轻到中度肿大，年龄在20岁以下，或孕妇、年老体弱 、合并 严重的心、肝、肾疾病而不能手 术者，术前准备，甲状腺次全切除后复发而不能用131I治 疗者作为131I治疗前后的辅助治疗剂量与疗程：长程治疗分初治期、减量期 、维持期三个阶段 初治期 PTU300-450mg/d或MM30- 40mg/d，分bid-tid,po，至症状缓解或 TH恢复正常即可减量 减量期 约每2-4W减量1次，PTU每次减 50-100mg，MM每次减5-10mg，至症状 完全缓解，体征明显好转后再减至最小 维持量 维持期 PTU50-100mg/d或MM5-10mg/d 共1.5-2年副作用 1、粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏 症，如外周血白细胞3x109 /L或中性粒 细胞1.5x109 /L，应考虑停药，使用促 进白细胞增生药 2、药疹 3、其他 中毒性肝炎、肝坏死、精神 病、狼疮综合征、味觉丧失 复发 甲亢完全缓解，停药半年后又有反 复者，主要发生于停药后的第1年，3年 后则明显减少（二）放射性131I治疗适应症禁忌症 （三）手术治疗适应症禁忌症甲状腺危象的防治去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生 的关键；积极防治感染，作好术前准备一旦发生则需积极抢救： 抑制TH合成 首选PTU，首剂600mg抑制TH释放 服PTU 后1-2h再加用碘剂抑制组织 T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞 受体结合 PTU、碘剂、受体阻滞剂、激素降低血TH浓度 血液或腹膜透析或血浆置换支持治疗 对症治疗 防止再发生妊娠期甲亢的治疗 1、自妊娠12-14W起，胎儿甲状腺有聚碘功能 ，禁用放射性131I治疗 2、首选PTU，剂量不宜过大，用最小有效量 控制甲亢症状后，尽快减至维持量，维持甲状 腺功能在稍高于正常水平，以免治疗过度导致 母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿 3、抗甲状腺药可进入乳汁，产后如继续服药 ，一般不宜哺乳 4、心得安可使子宫持续收缩而引起胎儿发育 不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制，应 慎用 5、妊娠期一般不宜做甲状腺手术，如需，宜 于妊娠中期（4-6m）实施急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d, 注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d, 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学