甲 状 腺 危 象中国医科大学第一院急诊科1.概 念 甲状腺危象（thyroid storm or thyroid crisis）是甲状腺功能亢 进最严重的并发症，多发生在甲亢 未治疗或控制不良患者，在感染、 手术、创伤或突然停药后，出现以 高热、大汗、心动过速、心律失常 、严重呕泻、意识障碍等为特征的 临床综合征。2.诱 因 感染 手术 不适当地停用抗甲状腺药物 放射性碘治疗 应激状态3.发病机制 大量甲状腺激素释放入血 儿茶酚胺活性增强 肾上腺皮质功能减退4.临床表现 4.1活跃型危象 发热 体温39，皮肤潮红、大汗淋漓。 心血管表现 心动过速（140240次分）， 心律失常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或 休克。 胃肠道症状 食欲减退、恶心、呕吐及 腹泻 。部分患者伴有黄疸和肝功损伤。 神经精神症状 烦躁不安、激动、定向力异常 、焦虑、幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷。 4.2淡漠型危象： 少部分中老年病人表现为神志淡 漠、嗜睡、虚弱无力、反射降低 、体温低、心率慢、脉压小，最 后陷入昏迷而死亡。5.辅助检查 血象 多无异常 甲状腺激素谱 T3、T4、PBI可明显增高，也 可在一般的甲亢范围内。 电解质 血钠、血氯、血钙减低，部分病人 血磷与血钾升高。 其他 肝功检查可见黄疸指数升高及转氨酶 异常，血清胆固醇降低。少部分患者血清尿素 氮升高。 淡漠型危象实室验检查不如活跃型改变显。6.甲状腺危象的诊断依据 危象前期 危象期 体温 39 39 心率 120150次分 160次分 出汗 多汗 大汗淋漓 神志 烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏迷 消化道症状 食欲减少恶心 呕吐 大便 次数增多 腹泻 体重 降至40 45以下 降至40 45以下 7.救治与护理 严密观察病情 监测生命体征的变化，发 现异常及时处理。 紧急处理 1）降低甲状腺激素浓度： 抑制甲状腺激素合成首选丙硫氧嘧啶 抑制甲状腺激素释放复方碘口服液 清除血浆内激素采用血液透析、滤过或血 浆置换。2）.降低周围组织对甲状腺激素的反应： 普萘洛尔：抑制外周组织T4转换为T3。 利血平和胍乙啶：可以消耗组织中的儿茶 酚胺，减轻甲亢在周围组织的表现 氢化可的松：可改善机体反应性，提高应 激能力。还可抑制组织中T4向T3转化，与抗 甲状腺药物有协同作用。 （3）加强护理 绝对卧床休息，保持环境安静，减少 不良刺激。对烦躁病人，可给予镇静剂 。 高热病人给予物理降温，避免用乙酰 水杨酸类药物。 纠正水和电解质紊乱，每日饮水量不 少于2000ml，给予高热量、高蛋白、高 纤维素饮食。 做好各种抢救准备，预防吸入性肺 炎等并发症。 以高度同情心，关怀病人，消除恐 惧心理，树立战胜疾病的信心。 （4）去除诱因急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d, 注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d, 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学