精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/www.docin.com/jn-lxh http:/www.doc88.com/lianer2012 http:/www.baidu.com/ http:/www.google.com/ http:/ www.sogou.com /妊娠特有疾病妊娠期高血压疾病n一 概述n妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生 育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之 间的因果关系。我国的发病率为9.4%，多发生在 妊娠20周以后至产后24小时内，临床上主要表现 为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，严重时出 现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。 本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿 死亡的主要原因。 n二 病因学说：免疫学说与夫妇组织相容性抗原(HLA)的相关性； 细胞免疫的影响；免疫复合物的影响胎盘或滋养细胞缺血学说血管内皮细胞受损遗传因素 钙平衡失调学说n 目前认为，妊娠期高血压疾病可由于某些遗传因素导致胎儿-母体免疫平衡失调，从而依次引起子宫-胎盘血管的发育受阻和免疫损伤，胎盘缺血，胎盘释放血浆细胞毒性因子增加，全身程度不同的血管内皮受损和多系统多脏器的损伤，最终导致本病的发生。n三 高危因素：初产妇孕妇年龄小于18岁或大于40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史 血管紧张素基因T235阳性慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病营养不良低社会经济状况n四.病理生理变化全身小动脉痉挛为本病的基本病理生理 变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母 儿造成危害，甚至导致母儿死亡。全身小动脉痉挛血管壁紧张 ，管腔狭窄紧张的血管壁对血管 紧张素敏感性增加周围循环 阻力升高高血压肾血管痉挛肾小球毛细 血管缺氧肾小球的通透性增加血浆蛋白 从肾小球 滤出毛细血管通 透性肾小球 对钠重 吸收组织 间隙 水钠 潴留丟失的 蛋白质 过多； 合成蛋 白减少蛋白尿胶体渗透压下降血中水分到组织血浆的蛋白 浓度降低水 肿加 重主要脏器病理组织学变化：脑：缺血,水肿,充血,血栓形成,出血肝：肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血，发 生不同程度坏死, 出现肝功能异常.肾：肾小球内皮细胞肿胀，血管狭窄,肾血流量下 降,肾小球滤过率下降,致少尿,肾衰。心血管：冠状小动脉痉挛引起心肌缺血、点状出 血和坏死。外周阻力增加致血压升高,肺水肿,心衰 .子宫胎盘血流灌注：绒毛浅着床及血管痉挛导致 胎盘灌流下降。胎盘功能下降，导致胎儿宫内发 育迟缓，胎儿窘迫。若胎盘血管破裂可致胎盘早 剥。底蜕膜血管动脉粥样硬化,胎盘绒毛变性，出 血，梗死 胎盘早剥。血液：低血容量;血浓缩;异常的高凝状态.重症患者可发生微血管病性溶血，表现HELLP综合征（血小板减少，肝酶升高，溶血）。n五、妊娠期高血压疾病分类与临床表现 分类临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿 蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确 诊。子痫前期轻度BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+） 。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐 106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升 高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍 ；持续性上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫 前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h； 高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板 100109 /L妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压 并持续到产后12周后重度子痫前期的临床症状n收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg；n24小时尿蛋白5gn血清肌酐升高；n少尿，24小时尿500ml n肺水肿n微血管病性溶血n血小板减少n肝细胞功能障碍（血清转氨酶ALT、AST升高）n胎儿生长受限或羊水过少n症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部 或右上腹部痛）子 痫 在先兆子痫基础上发生抽搐、昏迷.抽搐发作过 程典型者为先表现眼球固定、瞳孔放大，瞬即头 扭向一侧，牙关紧闭， 继而口角与面部肌肉颤动 ，全身及四肢肌肉强直，迅速发生强烈抽动，呼 吸暂停、面色青紫。经过1分钟左右抽搐暂停，全 身肌肉松弛，深长吸气，发生鼾声而恢复呼吸。 抽搐时患者神志丧失。轻症抽搐后即渐苏醒，重 者抽搐频繁，可陷入深昏迷.六 诊断根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时注意有无并发症及凝血机制障碍。n病史n高血压n尿蛋白n水肿 : 水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或 伴有腹水为“+”5、辅助检查：血液检查：测血红蛋白、红细胞压积、血浆粘度 比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血 小板数、凝血时间、 凝血酶原时间、纤维蛋白原 和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)，了解凝血功能有 无异常；肝肾功能测定：谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐 及尿酸测定，综合判断肝肾功能。测定血电解质 及CO2结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒；眼底检查：见视网膜小动脉痉挛,动静脉管径比由 2:3变为1:2 1:4。严重时视网膜水肿、视网膜 剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突 然失明，产后多能恢复.尿液检查：应测尿比重，尿常规.当尿比重 1.020说明尿浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量 300mg/24h；尿蛋白（+）时尿蛋白含量5g/24h其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎 儿成熟度检查等，视病情而定。n妊娠期高血压疾病 与 慢性肾炎合并妊娠n子痫 与 癫痫脑炎脑肿瘤脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷 七 鉴别诊断妊娠期高血压疾病妊娠合并原发性高血 压妊娠合并慢性肾炎过去史以往无高血压史非孕时有高血压史非孕时有肾炎史发病妊娠20周后孕早或孕前期妊娠前或妊娠早期高血压多200/120mmHg而无自 觉症状妊娠早期有或无高血压，妊娠晚期多有 高血压水肿常有不同程度水肿常无水肿水肿明显蛋白尿尿蛋白量不定，一般 无管型一般无蛋白或管型持续尿蛋白，量多，红、白细胞可有可 无，常有各种管型眼底小动脉痉挛，视网膜 水肿动脉硬化屈曲,动静 脉压迹,视网膜有棉 絮状渗出物或出血动脉硬化，动静脉压迹，视网膜絮状渗 出、出血血液生 化尿酸增高无改变血浆蛋白降低，尿素氮、胆固醇增高产后随 访逐渐恢复正常减轻至孕前情况减轻到孕前情况八、预测性诊断：预测性诊断方法均在妊娠中期进行。平均动脉压：计算公式为(收缩压+舒张压2)385mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。翻身试验：左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧位5分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。血液流变学试验：低血容量(血细胞比容0.35)及血液粘度高 (全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6）提示孕妇有发生妊高征倾向。尿钙排泄量：妊娠24-34周，测定尿钙肌肝(CaCr)比值3.0mmol/L即可发 生镁中毒。硫酸镁的毒性反应首先为膝反射消失，相继出现 全身肌张力减退及呼吸困难，复视，甚至心跳停 搏而死亡。每次用药前及持续滴注期间，均应检测：膝反射 必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每小时 不少于25m1或24小时不少于600ml，发现异常应立 即停药，并报告医生, 及时解救。注射前应备好具解毒作用的钙剂，如10葡萄糖 酸钙10ml，如出现硫酸镁中毒时，立即作静脉注 射解救。降压：n目的：延长孕周或改变围生期结局。n用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg 或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压 、妊娠前高血压已用降压药者。n降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影 响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量 ，不致血压急剧下降或下降过低为宜。1）肼屈嗪：n周围血管扩张剂 ，扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血 流量 n降压快，舒张压下降显著。n副作用：头痛、潮热、心率加快。n可以口服(10-20mg每日2-3次)、静脉(起始5mg,每 15-20分钟给药5-10mg)。n妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。2）拉贝洛尔：n、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压 但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小 板凝集，促进胎儿肺成熟。静脉总剂量不 超过240mg/d.该药显效快，不引起血压过 低或反射性心动过速。3）硝苯地平：n钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松 弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使 全身血管扩张，血压 。10mg口服,每日 三次.现不主张舌下含化. 4）尼莫地平：n钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩 张脑血管。20-60mg口服,每日2-3次5）甲基多巴：n中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的 受体，从 而抑制外周交感神经，使得血压下降。250mg口服 ,每日三次. 6）硝普钠：n强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压 下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内， 并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎 儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物 效果不佳时，方可考虑。 50mg+5%GS1000ml静脉 缓滴.扩容治疗：1.扩容治疗的指征:一般不主张应用，仅用于 严重的低蛋白血症，贫血。常用扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖 酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察 脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发 生。 利尿药：1.利尿药的应用指针：仅限于全身性水肿、急性心 衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿 者。2.常用药物有：呋噻米20-40mg缓慢静注；甘露醇： 用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时 效佳。20甘露醇250ml，快速静滴，1520分钟 内滴完。适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施 。1）.终止妊娠指征：子痫前期孕妇经积极治疗24-48小时无明显好转;子痫前期孕妇，胎龄超过34周;子痫前期孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退， 胎儿已成熟；若未成熟可促胎肺成熟后终止妊娠;子痫控制后2小时的孕妇。2）.终止妊娠的方式：引产：适用于宫颈条件成熟，行人工破膜后加用 缩宫素静滴，或单用缩宫素静滴引产。剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟， 短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显 减退，已有胎儿窘迫征象。产后24-72小时仍需防止子痫的发生，继续予镇静、降压、解痉治疗。3 子痫的处理处理原则：控制抽搐，纠正缺血和酸中毒，控制 血压，抽搐控制后终止妊娠。1）控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药 ，降低颅压用20甘露醇快速静滴;2）血压过高时用降压药;3）纠正缺氧和酸中毒;4）终止妊娠：子痫患者经药物治疗抽搐控制后2小 时左右，或已恢复意识，应考虑终止妊娠，行剖 宫产或引产视病情而定。(2) 护理：1)避免声、光刺激，检查及各种治疗等均可诱发子 痫抽搐，故一切操作都应在使用镇静剂后施行， 动作要轻。将病人安置在暗室内，专人护理。2)昏迷时应禁食，取头低侧卧位，使头偏向一侧， 随时吸取口内痰液及呕吐物，保持呼吸道畅通， 预防窒息及吸入性肺炎。3)防止损伤，子痫抽搐时应防止从床上摔下，增加 床档，有纱布的压舌板或竹筷，插在上下磨牙之 间，预防唇舌咬伤。.病情观察：每l-2小时记录血压、脉搏、呼吸及体温。注 意尿量，可放置保留导尿管。记出入量，检查肺 部