快速心律失常的急诊处理 四川大学华西医院 聂虎Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000流行病学n约2%的急诊病人主诉有心动过速n其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）n宽QRS心动过速约占10%，其中超过 半数以上为VT一般情况n大部分病人能够在急诊终止心律失常， 经过短期观察后出院。n因此，心律失常的急诊处理原则应该明 确，同时应该发现潜在的危险情况。n尽管我们最关注是心律失常，但应该注 意：医生处理的不是心律失常本身而是病人n心动过速可能由心源性、肺源性以及代 谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非 心动过速目 标n建立快速诊断和处理的流程n达到稳定病人，尽快结束“急诊时 期”n所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况 下，均应完成12导联心电图和长条记录n建立静脉通道n完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功 能和血常规心动过速的诊断处理流程n评估病情n稳定患者的处理n不稳定患者的处理病情的评估n病人的状况是否稳定？n有无严重的症状或体征？n症状和体征是否由心动过速引起 ？ 不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障 碍、血压降低、休克、肺淤血、心力 衰竭和心肌梗死不稳定的病人有严重的体征或症状n确定快速心率为体征或症状的原 因n发生与心率相关的体征或症状时 心率很少低于150bpm准备立即进 行心脏复律 （详后）稳定的患者没有严重的体征或症状首先确定心动过速属于下列哪一种 ：n房颤、房扑n窄QRS心动过速n稳定的QRS心动过速，未知类型n稳定的单形性VT或多形性VT1、房颤/房扑评估侧重点n病人的临床状况是否稳定？n心功能是否受损？n是否存在WPW？n持续时间小于48h或大于48h？治疗以临床评估为基础，侧重于4方 面n紧急治疗不稳定的病人n控制心率：用减慢AVN传导速度的药 物n转复心律：有适应症并且非常紧急， 可用药物或电复律n如有必要进行抗凝治疗房颤/房扑治疗主要问题与考虑的因素n病人的心脏情况如何？心脏功能正常or 受损？n病人有无预激综合征？n房颤持续时间有多长？能否准确推算发 病时间？持续时间or48h？是否需要抗 凝治疗？是否需要电复律？n药物复律是否会增加发生栓塞的危险？n心率是否太快？房颤/房扑治疗控制心率1n正常心功能：钙通道阻滞剂（类 ）、阻滞剂（类）n心功能受损（射血分数40%或存 在充血性心衰）：地高辛（b）地 尔硫卓（b）胺碘酮（b）房颤/房扑治疗控制心率2nWPW：正常心功能：直流电复律或首选下列之 一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因 胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（b ），腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高 辛（类）可能有害心功能受损（EF40%或存在充血性心衰 ）：直流电复律或胺碘酮（b）房颤/房扑治疗转复心律1持续时间48hn正常心功能：直流电复律or仅用下列之 一胺碘酮（a）、Ibutilide、（a） 、氟卡尼（a）、普鲁卡因胺（a）、普 罗帕酮（a）n心功能受损：直流电复律或胺碘酮（b ）房颤/房扑治疗转复心律2持续时间48h或不确定时间n正常心功能：不考虑直流电复律注意：除非已经适当的抗凝，应用药 物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心 律失常药物需特别谨慎 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复 ，继之抗凝至少4w早期转复：即刻给予肝素，经食道超声 排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少 4w房颤/房扑治疗转复心律3持续时间48h或不确定时间n心功能受损：如上进行抗凝治疗后 直流电转复房颤/房扑治疗转复心律4WPW： 持续时间48h：直流电复律或首选 下列之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b ）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b） 索他洛尔（b），腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、 地高辛（类）可能有害 持续时间48h或不确定时间：如上 进行抗凝治疗后直流电转复房颤/房扑治疗2、窄QRS心动过速n通过下列方法试图确立诊断：12 导ECG、临床表现、刺激迷走神经手 法、腺苷n通过上述方法获得以下诊断交界性心动过速异位或多源房性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）交界性心动过速心功能代偿不用直流电 复律 胺碘酮 阻滞剂 钙通道阻滞 窄QRS心动过速治疗EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮 异位或多源房性心动过速心功能代偿不用直流电 复律 钙通道阻滞 阻滞剂 胺碘酮窄QRS心动过速治疗EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮 地尔硫卓 阵发性室上性心动过速心功能代偿钙通道阻滞剂 阻滞剂 地高辛 直流电复律 可考虑：普鲁卡 因胺、胺碘酮、索他 洛尔 窄QRS心动过速治疗EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 地高辛 胺碘酮 地尔硫卓 选择药物的先后顺序3、稳定的宽QRS心动过速未知类型n12导ECGn食管导 联ECGn临床信 息室上速DC普鲁卡因胺胺碘酮稳定的 室速未知类型的宽 QRS心动过速DC胺碘酮EF40%或存 在充血性心衰心功能代偿宽QRS诊断方法宽QRS心动过速既往病史体格检查ECG既往心梗已知BBB 已知预激药物使用第一心音颈静脉波融合或夺获波房室分离胸前导联无RSQ峰S100msQRS形态学标准宽QRS心动过速约50的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常 的房室传导，包括：预先存在的束支阻滞预激抗心律失常药物引起的异常宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即 电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先 建立准确诊断以指导治疗宽QRS心动过速（ WCT）主要原因SVT伴束支阻滞 1520%VT 80%SVT经旁道前传 15%节律不齐的WQRSTn尖端扭转性室速易于识别n除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传 导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预 激综合症节律整齐的WQRSTn诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态 对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄 ，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很 好耐受。n既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性 大。n以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况 对诊断有用。n迷走刺激法也有一定帮助节律整齐WQRST心电图诊断nP波：发现房室分离、心室融合波或心室夺 获有助于建立室速诊断n临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动 不一致的颈静脉搏动提示房室分离n胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100 ms强烈支持室速诊断ECG长条记录有助于发现VA分离VA呈2：1传导VT