新生儿重症监护及病情观察孙献梅前 言近数十年来，随着新生儿重症 监护室的普遍建立，新生儿病死率 和远期发病率明显下降。新生儿监护室（NICU）对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理。复杂的外科手术前、后处置连续的呼吸支持或其他强化干预抢救濒死患儿生命，使重症患儿转危为安，病 情趋于正常稳定的临床效果监 护 范 围凡需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停 对刺激无反应者 严重心律紊乱 弥漫性血管内凝血者 反复抽搐经处理持续24小时以上不缓解者 昏迷 弹足底5次无反应者 体温30或41 硬肿面积70 血糖1.1mmol/L(20mg/L) 高胆红素血症有换血指征者 胎龄小于30周生后48小时内、胎龄小于28周、出生体重小 于1000g的所有新生儿 接受全胃肠外营养患儿监 护 内 容 心脏监护呼吸监护血压监护体温监护血气监护微量血液生化测定影像学检查心脏监护监测危重患儿的心电活动观察心率、心律和波形的改变心率增快、减慢各种心律紊乱和电解质紊乱的特征表现等呼吸监护呼吸运动监测 方法：阻抗法指标：呼吸波形 频率改变 呼吸暂停警报 肺通气量和呼吸力学监护方法：双向流速和压力传感器连接于呼吸机对象：持续监测机械通气患儿指标：气体流速 气道压力改变 调节通气参数的 依据血压监护直接测压法（创伤性测压法）方法：经动脉（脐动脉）插入导管，由传感器将压力转变，连续显示于荧光屏缺点：操作复杂 并发症多应用：周围灌注不良时应用间接测压法（无创伤性测压法）NICU常用体温监测新生儿体温调节中枢发育不完善 体温多受环境温度的影响 对危重患儿进行体温监测有助于疾病的诊断治疗效果的判断及并发症的预防置患儿于已预热的辐射式抢救台上或暖箱内体温监测仪（传感器）同时监测腹壁皮肤温度核心温度（肛门温度）和环境温度体温监测中性温度：患儿置于最佳环境温度下，其代 谢产热量小，耗氧值最低，有利于正 常体温的维持。体温监测监测皮温与中心温度差 一般选用肛温测量中心温度该温度差对指导复温 调节暖箱温度预防硬肿症 了解外周循环情况均有意义血气监测呼吸衰竭的患儿 在应用机械通气时，应定时（2 4小时）监测动脉血气（包括无创性经皮氧分压 和二氧化碳分压的监测）脉搏氧饱和度监护仪具有无创、连续、自动、准确 、使用简便和报警可调等优点 是NICU中血氧动 态监护的主要方法微量血液生化测定血糖 电解质 钙 尿素氮 肌酐 胆红素 等影像学检查根据病情需要 床边胸、腹部X线摄影脑、心、腹部超声检查CT、MRI病情观察虽然大部分NICU监护工作是借助监测 仪器和化验检查来完成但是仔细的临床观察仍是非常重要的 ，必须强调医护人员守护在危重患儿床边 的监护与急救作用病情观察五官的观察与护理 脐部的观察与护理 大、小便的观察与臀部护理 呕吐的观察与护理 新生儿啼哭的观察 惊厥的观察与护理 黄疸的观察与护理五官的观察与护理眼洗净双手消毒小毛巾由内向外揩净双眼有分泌物可用生理盐水棉球揩净滴红霉素眼药水或托百士眼药水 bid分泌物特别多时，可向患侧卧位取分泌物做细菌培养五官的观察与护理耳 经常更换睡位，防止耳部受压时间过长影响血液循环抱喂或将婴儿上半身抬高，避免呕吐及奶液流入耳道患中耳炎时，抗生素+隔离护理，向患侧卧位，利引流注意局部清洁，避免乳突炎和外耳道疥肿五官的观察与护理鼻鼻痂处理 温水滴入，鼻痂软化后用膝状镊子轻轻夹出注意事项：固定头部，以免损伤棉絮刺激打喷嚏喷出无菌小棉签在鼻前庭轻轻卷出五官的观察与护理口 特点：黏膜娇嫩，易擦伤，造成严重感染，禁止纱布擦上皮珠：牙龈上或硬腭中线处可见高起黏膜平面的小白点挑破后可引起感染 鹅口疮：口腔黏膜及舌等黏膜上的雪片样白苔，不易擦掉强行剥脱后，局部黏膜潮红、粗糙，可有渗血致病菌：白色念珠菌五官的观察与护理鹅口疮的防治 治疗：2碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔局部涂制霉菌素糊 34次/日加强营养 维生素B2、C 注意隔离 预防：母乳喂养 清洁奶头，及时更换乳罩人工喂养 奶头清水洗净，煮沸1520分钟待用盛奶头的容器保持干燥 每日定时更换 清洗煮沸消毒一次，每周细菌培养 注意：清洁口腔用物为一次性 或用完消毒，可使用合理使用抗生素 脐部的观察与护理脱落时间：经无菌操作结扎后逐渐干燥，残端在7天内干枯脱落成脐窝 护理不当后果：脐炎 脐部肉芽肿 脐部蜂窝组织炎 败血症 未脱落护理：每日沐浴后 0.75碘酊酒精棉签清洁保持局部清洁 干燥 避免大小便污染尿布不要覆盖脐部 以防尿湿后引起感染不用龙胆紫 消炎粉 脐带粉脱落后护理：0.75碘酊擦洗75酒精擦洗如渗血 脐周红肿 黏液 脓性分泌物感染处理：局部清洁 抗生素 加强营养大、小便的观察与臀部护理观察大便的重要性：大便性状喂养情况生长发育疾病诊断治疗的重要依据正常大便：胎便：深墨绿色 粘稠无臭味胎便组成：脱落肠道上皮 消化液 吞下的羊水排出时间：生后12小时内，不超过24小时量：100200g 23天过渡之后性状：母乳（金黄色 糊状 不臭 酸性反应 24次/日）人工（淡黄色 软膏 臭味 中/碱性 12次/日）大、小便的观察与臀部护理异常大便：消化不良：黄色 次数多 粪水分开糖过多：泡沫水样 酸味浓蛋白质多：硬结块 臭味较浓进食不足：绿色 量少 次数多 小儿多哭闹肠道感染：大便次数多 水样 带黏液 腥臭小儿厌食 呕吐 腹胀 烦躁 发热 嗜睡 脱水大、小便的观察与臀部护理尿布皮炎原因：大小便中尿素细胞分解后产生氨刺激尿布残留肥皂 塑料垫 橡胶垫 腹泻时脂肪酸及碱性物质刺激 预防：尿布柔软 吸湿性强 白色或浅色尿布及时更换 不用橡胶垫大便后温水冲洗 外用紫草油 鞣酸软膏 治疗：暴露治疗 涂紫草油40w灯烤局部 510min bid/tid氧气吹臀 氧流量24L/min 不湿化 1520min bid预防感染 0.5新霉素的炉甘石、达克宁霜呕吐的观察与护理吐奶是新生儿最常见症状的原因： 食管：黏膜弹力纤维和肌层发育不良上括约肌不随食物下咽紧闭，下部不关闭 胃：水平位 胃底发育差 肌层发育差进食后易胃扩张贲门较宽 幽门括约肌发达 其他：奶量多 奶汁含脂多 奶温过低 喂养不当吞入大量空气呕吐的观察与护理呕吐物观察：颜色 量 性质 危害：呕吐物吸入气管/肺内引起窒息常见疾病： 呕吐频繁，喷射性：先天性幽门痉挛/贲门松弛 呕吐白色黏液：咽下综合症 呕吐绿色/黄色黏液：消化道梗阻或严重急性感染 呕吐咖啡色液体：自然出血或感染引起的出血呕吐的观察与护理护理：随时清理口腔内分泌物 紧急时用口吸低负压吸引 时间不宜过长（避免损伤黏膜）预防：喂奶姿势喂奶后轻拍背部咽下空气排出减少惊动头部稍抬高取右侧卧位新生儿啼哭的观察与护理新生儿的啼哭语言啼哭：新生儿本能反应 啼哭：表达要求、痛苦的一种方式 啼哭原因：非病理性、病理性新生儿啼哭的观察与护理非病理性原因饥饿、口渴 排大小便前后衣服过紧被褥过重体位不适环境温度不适（过冷、过热）声音过大新生儿啼哭的观察与护理病理性啼哭：感染性：口腔炎 中耳炎 肺炎 败血症 脑膜炎 泌尿系统感染疼痛性：消化道（腹胀 肠痉挛 肠梗阻 肠套叠 肠扭转 嵌顿疝 胃肠穿孔）皮肤性（尿布疹 皮肤糜烂 湿疹 异物刺激）外伤 （骨折 烫伤 坠床）维生素缺乏（D B1 B6 C）中毒性（维生素A 或D）惊厥的观察与护理新生儿惊厥的特点：新生儿惊厥的临床表现与婴幼儿不同，其临床特点 是没有典型的大发作，表现为复杂多变的无定型发作， 有时难以与足月新生儿的正常活动区别。新生儿惊厥可局限于单肢、面部，也可扩散为半身 性惊厥，一般神志清楚，可有肌阵挛发作如双上肢、双 下肢或四肢突然屈曲或多次强直性惊厥，见于破伤风及 脑室内出血。早产儿惊厥发作时多为细微发作，可表现为阵发性 眼球转动、斜视、凝视或上翻，也可反复眨眼，面肌抽 动似咀嚼吸允动作，也可表现为阵发性面红、苍白、青 紫、流涎、出汗或呼吸暂停而无抽搐。惊厥的观察与护理 1 、观察惊厥的类型 是微小型、阵挛型还 是强直型，还要注意发作持续时间和间歇 时间。 2、观察惊厥的伴随症状 惊厥伴有意识障碍 者应考虑为颅内疾患，伴喷射性呕吐表明 颅内压增高，伴有脑性尖叫或哭声发直多 见于新生儿颅内出血，伴有不断呻吟或抽 泣样呼吸多为新生儿窒息患儿。惊厥的观察与护理 3、观察患儿囟门、头围、颅骨骨缝的变化 前囟饱满，张力增高，表示患儿颅内压增 高，头围逐渐增大，颅骨骨缝裂开，表明 患儿有脑积水。 4、观察患儿面色、意识、呼吸、体温变化 患儿面色突然发灰、发青，一过性呼吸出 现暂停，手指抖动，如不伴有发热且不伴 有发热且惊厥过后神志清醒，多为新生儿 代谢异常所致。惊厥的观察与护理 5、观察大便性质有无脓血以排除肠道感染或中毒 性菌痢。 6、观察有无脑水肿或脑疝的发生 若惊厥发作时 间较长或反复发作，神志不清，呼吸不规则，瞳 孔扩大，对光反射减弱或消失，提示有发生脑水 肿或脑疝的可能，立即通知医生。 7、高热惊厥做皮肤护理及口腔护理，给予高热量 、高维生素、易消化食物。惊厥的观察与护理 1、控制惊厥 惊厥持续时间过长。容易引起缺氧性脑损伤，必 须尽快控制发作，常用止惊药如下： （1）安定 0.30.5mg/kg，小婴儿一次量不超过 5mg，可肌肉或静脉注射（每分钟1-2mg）5分钟 生效，但作用短暂，必要时15-20分钟后重复应用 ，新生儿破伤风首选安定。 （2）新生儿惊厥首选苯巴比妥15-30mg/kg/次im 或iv维持量3-5mg/kg。 （3）水合氯醛 3%水合氯醛40-60mg/kg/次灌肠 ，10%水合氯醛口服。 （4）苯妥英钠适用于癫痫持续状态，当安定无效 时，可按15-20mg/kg iv速度为1mg/kg/分。 （5）无抗惊厥药时可针刺人中、合谷。惊厥的观察与护理 2、保持呼吸道通畅，及时吸去口鼻腔分泌 物，头侧向一侧，防误吸。 3、将裹有纱布的压舌板放于上下门齿之间 ，防咬伤。 4、保持安静，禁止一切不必要的刺激，如 破伤风患儿禁止声、光刺激。 5、必要时给氧吸入，要准备好开口器及气 管插管用具。 6、伴高热者给物理降温或药物降温黄疸的观察与护理生理性黄疸 单纯因胆红素代谢特点引起的暂时性黄疸 出现时间：生后第23天 总胆红素：足月儿85.5mmol/L(5mg/dL)或每小时8.5mmol/L(0.5mg/dL) 持续时间长：足月儿2周 早产儿34周 结合胆红素高： 25.634mmol/L(1.52mg/dL) 黄疸退而复出：