PICC维护及导管相关性血栓一二三主要内容主要内容PICC的维护PICC导管相关性血栓静疗新技术的开展经外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ；PICC） 是指通过外周静脉血管（贵要静脉、肘正中静脉 、头静脉）置入导管，到达右心房附近的大血管 ，其尖端位于上腔静脉下1/3。PICC维护的目的 确保PICC穿刺点的无菌状态 预防导管相关性血流感染 确保PICC导管通畅 维持导管的正常功能 体现护理专业价值，提升医院的社会效益物品名称数量 物品名称数量 一次性中心静脉导管换药包1个无菌棉签1包10ml (20ml) 注射器2个污物桶1个生理盐水100 ml1袋锐器盒1个肝素盐水（0-10U/ml） 1袋手消液1瓶思乐扣1个油性签字笔1支输液接头1个治疗盘1个物料准备 局部评估 除贴膜 清洁 更换接头冲 管皮肤消毒 固定 记录导管维护基本步骤正常情况下的护理正常情况下的护理听主诉看局部酸、胀、麻、疼、痒日期、长度、贴膜、皮 肤、渗血、渗液、感染判断有无肿胀量臂围第一步：评估 取舒适卧位，暴露置管部位，臂下垫一次性治疗巾，患者头转向对侧或戴口罩沿导管自下而上揭去贴膜撕贴膜时导管固定稳妥 局部情况判断准确（红肿、皮肤湿疹、渗血、渗液、感染） 导管长度，外露长度。保持导管在体外3-4cm回缩 用松节油去胶布痕迹 用生理盐水清洁血迹、分 泌物 用酒精由内向外清除皮肤油脂，避开针眼和导管,直径达15cm，导管连接部位胶布、污垢清除干净 擦洗的次数由局部情况而定第三步：清 洁第四步：更换输液接头目的：预防感染更换频率：1) 建议至少每7天更换一次2) 有血液残留、完整性受损或取下，应立即更换3) 输注全血、成分血或生物制剂，宜4h更换一次-静脉治疗护理技术操作规范标准 指南对输液接头的建议2013卫计委静脉治疗护理技术操作规范-6.6.6所有附加装置宜选用螺旋接口-使用无针连接系统时，分隔膜式恒压输液接头要优于械阀接头，因为机械阀接头可增加感染风险。步 骤 打开输液接头的包装，用生理盐水预充一下 把原来的接头去掉 消毒导管接头的外面，酒精棉片旋转擦拭15秒 连接新的输液接头 确定输液接头连接牢固后再冲管 每周更换输液接头前段修剪的导管超过一周未 使用，下接头回抽1-2ml血废 弃NS20ml冲管上接头稀释肝素封管尾端修剪的导管换好接头回 抽见回血直接封管即可目的： 保持导管通畅标准维护方式： 治疗间歇期每3-7天一次 每次静脉输液、给药前、后 输注血液、血制品、TPN后 单独更换肝素帽后步骤： 消毒输液接头 用10ml或20ml注射器抽好生理盐水（或10稀释肝 素液） 把注射器的针头插入无针接头或肝素帽，用脉冲 方式冲入 正压封管：在注射最后1ml时，边注射边向后拔 针 抽取抽取20 ml20 ml生理盐水（或稀生理盐水（或稀 释肝素液），用大鱼际肌释肝素液），用大鱼际肌 推动针栓，快速推动针栓，快速“推、停推、停 ”重复用力重复用力使推出的水柱始终成一条直使推出的水柱始终成一条直 线，在导管内形成有效涡流，线，在导管内形成有效涡流，将附壁大分子药物冲出管腔进将附壁大分子药物冲出管腔进入血液。入血液。脉冲与直冲比较脉冲：产 生正、负 压形成涡 流，可有 力地将粘 在导管壁 上的内容 物冲洗干 净直推：水 注只能在 导管中心 流动无法 冲洗导管 壁，容易 造成导管 腔狭窄而 堵塞导管注射器 压力（Psi）1ml 1501803ml 1205ml 9010ml 60冲管注射器：请使用10ml以上注射器冲管液体 稀释肝素液（0-10ml）：10-20ml 生理盐水：20ml（出血、血液、低凝）特别限制用生理盐水、儿童用量逐减 0.5%-1%聚维酮碘消毒三遍（穿刺点、皮肤、导 管）第一遍顺时针由内向外第二遍逆时针由内向外第三遍顺时针由内向外消毒范围直经15cm皮肤消毒 严格无菌操作消毒范围直经大于贴膜2-3cm皮肤、导管连接部位无胶布痕迹，无污垢擦洗的次数由局部情况而定 自然待干 禁止扇、吹第七步：固 定固 定 记录置管时间、长度 换药时间、长度、外露长度 换药人 导管呈“S”或“U”摆放 摆放位置合适 避开前一次导管位置、防止压疮 有渗血、渗液加明胶海绵或选用合适敷料 无张力贴敷整理用物，脱无菌手套向病人交待注意事项手消毒在执行单上签名及时间，填写PICC维护记录单第八步：记录并交待注意事项置管初期可加压包扎（注意时间不宜过长，24小时更换）观察病人手臂伸曲是否有折现象病人是否舒适发现问题了吗？折管折管贴服不当（过紧）所造成的圧疮常见问题的护理导管引起的皮炎 湿疹不用酒精消毒，用生理盐水清洗透气敷料或水胶体湿疹不主张长期使用弹力绷带一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况 抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以湿热敷 肿胀部位使用如意金黄散，喜疗妥 使用红外线治疗仪处 理导管出口部位有2cm内的红肿或硬块，流脓， 没有伴随血流感染诊断：左上肢置管下端血流不畅，不能排除血栓形成正 常 敏 感 渗 血 湿 疹局部感染静脉炎3M-HP透 明膜IV30003M -HP透明 膜透+明胶 海棉或软 纱加压纱 布 康惠尔水 胶体软纱+碘 伏 康惠尔水 胶体康惠尔水 胶体选 择 敷 料1、患者的因素：大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮损伤等血栓形成 的三要素部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少 插管侧肢体活动2、药物的因素： 1）化疗药物作用。均可以引起血管纤维化和血管内皮的损 伤。 2）输注液体种类。输注血制品、高渗性溶液都是引起PICC 相关静脉血栓的危险因素。3、导管的因素机械性损伤导管的大小导管的材质尖端的位置4、医源性因素医护人员的责任心：导管置入后需要严密观察，尤其是有 无CRT发生的征兆医护人员的操作技能： 反复穿刺会诱发机体高凝状态 不规范的封管操作会导致血栓的发生。如：不使用肝素 封管，肝素浓度和用量不足等血栓形成后大部分患者无明显症状CRT发生的常见部位：手臂，肩膀， 颈，面部有静脉炎的表现导管所在肢体发红、肿胀、疼痛、皮 肤颜色改变和肢端麻木；导管走行部 位或临近部位压痛；部分患者可因血 栓较大累及无名静脉和颈静脉，使其 扩张而引起颈部甚至颜面部水肿、疼 痛个别患者表现为胸痛、咳血、呼吸困 难等严重肺动脉栓塞的症状：烦躁、 濒死感、顽固性低氧血症、胸痛、咳 血、呼吸困难等密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症状，则 需行下列检查：静脉造影术是确诊静脉血栓 的金标准 彩色多普勒超声检查 D一二聚体检测 无菌操作动作轻柔，避免反复穿刺正确封管肢体保暖适当活动，避免肢体过度体位对于高凝状态病人适当使用抗凝药物及时发现症状以利早期治疗可疑导管相关性静脉血栓形成时， 应抬高患肢并制动 ，不应热敷、 按摩、压迫，立即通知医师对症处理并 记录。观察置管侧肢体、肩部、颈部肿胀、疼痛、皮肤温度 及颜色，出血情况及功能活动状况等抗凝治疗溶栓治疗介入治疗 导管抽吸/碎栓术 经导管静脉内溶栓术 腔静脉滤器外科手术：血栓切除术忌用暴力导丝排除血凝块，以免导管碎裂 、毁伤或血凝块栓塞。忌强行推注液体。用10ml注射器来回温柔回抽 肝素10u/ml 尿激酶5000u/ml若有抗凝禁忌证，一旦确诊CRT，则需立即拔除导 管，待禁忌证纠正后再行抗凝治疗若无抗凝禁忌证，则可跟据临床需要决定是否保留 导管 保留：带管同时抗凝，直至拔管后13个月 不保留：拔管后至少抗凝3个月耐高压注射型PICC导管(PowerPICC )脉冲方式冲 洗导管双腔两 个腔都要冲2 自然重力下“ 高”流速 耐高压注射， 300psi & 5ml/秒31注意要点具有传统PICC 的特点之外, 还 可以: 高流速输 注药物 增强CT造 影检查 监测中心 静脉压 多通道输 注4 冲洗导管一周未输液：回抽、废弃、再冲安装思乐扣涂皮肤保护剂 ，待干15秒换无菌手套准备 好物品锁定纽扣将导管装在思乐扣立柱上（箭头指向穿刺点），去除背胶纸按压固定于皮肤5注:注射器内要有剩余液体正压封管步骤方法1（有肝素帽/无拇指夹）：将针尖留在肝素帽内少许，正压推注封管液，一边推一边拔针头,推液速度大于拔针速度,夹闭拇指夹方法2（有拇指夹）： 先去除注射器后夹拇指夹静脉治疗护理技术操作规范冲洗导管步骤6.5.1.5 肝素盐水的浓度：PICC及CVC可用0-10U/ml6.5.1.4 输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生 理盐水或肝素盐水正压封管 及时换药 正确冲管 仔细观察 严格处理PICC导管的成功留置效果：减少并发症发生、延长导管使用期 减轻患者痛苦、提升护理专业价值置管前： 医务人员有责任向病人介绍有关治疗的完整资讯，帮助病人选择最适合他的输液材料1、 患者活动知识介绍 穿刺24h内穿刺侧手臂减少活动 伤口停止出血前减少活动 避免提重、举高、用力甩膀活动 日常生活不受影响 肢体不活动反会增加静脉炎发生率2、PICC的保护措施 如何洗澡 如何避免管道外滑和受伤 如何避免伤口感染 如何避免导管堵塞 如何预防机械性静脉炎 伤口、手臂：红、肿、热、痛、活动障碍，这说明有伤口感染症状或静脉炎症状发生 敷料：污染、潮湿、翘起、脱落，如不注意保护敷料会造成感染的发生 导管：漏气、漏水、脱出、折断、回血，表示导管受到了损伤或异位 输液时：听见“嗖嗖”声，说明可能有导管异位的发生 注射时：疼痛，表示可能有静脉炎发生 输液时：停滴、缓慢，说明导管不是很通畅 心理疏导：接受疾病 接受导管 淡化标记 护理去向问题：原医院 社区医院 家庭自我护理：健康小处方7ECG定位PICC导管尖端PICC维护消毒范围？肝素帽封管要求？输注哪些药物后，应立即用20ml生理盐水冲管？