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临床药师 专科化实践体会主要内容n1、背景介绍。n2、临床药师专科化实践内容n(1)针对患者的药学服务n(2)为医师提供专业的药学服务n(3)新药选择推荐n(4)协助解决与用药有关的矛盾n(5)突发事件中药学支持n3、讨论n4、总结1、背景介绍n国外临床药师现状n国内临床药师现状n国内临床药师最新动态建立一套完整的临床药师 实践模式的必要性和重要性2、临床药师专科化实践内容n(1)针对患者的药学服务n(2)为医师提供的药学服务n(3)新药选择推荐n(4)协助解决与用药有关的矛盾n(5)突发事件中药学支持n 临床药学思维的建立!n临床思维n药学思维n临床药学思维(1)针对患者的药学服务n典型案例分析案例一(用药教育)n患者,女,38岁n入院诊断:支气管哮喘;肺炎;早妊(59d)n临床药师工作案例一n总结:n1、药师应明白疾病发生的机制。n2、有效沟通n3、掌握相关药物案例二:参与患者的药物治疗工作n基本情况:n患者:王禄洲,性别:男,年龄:75岁 2008年01月20日 09时因“反复咳嗽喀痰4+年,复发加重伴气紧20+天”入院 。n入院诊断:肺部感染;慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。n经验性给予头孢米诺等抗感染治疗体温仍波动在3840 ,案例二相关检查:血常规:WBC 5.7010E9/L,中性 0.762,淋巴 0.111,血红蛋白 97g/L; 凝血功能:APTT35.8 ;电解质:血K 3.34mmonl/L;血沉:102mm/h ;痰培养(-),痰查抗酸杆菌(),TB-RNA(+) ;胸部CT提示:左肺上叶见较大空腔,壁厚薄不 均,周围较多纤维条索影。PET-CT提示:左肺上叶巨大空洞,空调壁厚薄 不均,葡萄糖代谢异常活跃,考虑结核性空洞。案例二n全科讨论后给予异烟肼、利福平、乙胺丁 醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗等治疗28 天,患者体温未改善。全科再次讨论,形 成比较统一的意见:1、行电子支气管显微 镜检查,并取病变组织做病理检查以明确 诊断;2、转外科手术;3、内科继续抗结 核治疗。与患者交谈后前两点患者均不接 受,只能采取内科治疗。案例二n临床药师从治疗角度分析:n 四个一线抗结核药物联合治疗4周患者症状未见好转原 因可能为两方面:n1、患者5年前有明确结核病史,并正规治疗1年,此次应 为复发复治方案推荐强化期为2SHRZE/1HRZE,此患者 强化期未加链霉素,因此效果不理想。n2、耐药菌的产生,由于我院不能做结核杆菌的药敏试验 ,不能提供相关证据,而耐药菌有2种情况,其一是DR TB,既指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核 药物产生耐药的结核病,只对异烟肼和利福平中一种药耐 药;其二是MDR-TB,指患者至少对异烟肼和利福平产生 耐药的结核病。案例二n临床药师建议:n 使用“阿米卡星(AMK)丙硫异烟胺(TH)吡嗪酰 胺(PZA)左氧氟沙星(LVFX),利福平(RFP)”方案 。依据为:n1、因未取得药敏依据,但高度怀疑为DRTB或MDR-TB ,可考虑使用WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但 临床考虑MDR-TB时化疗方案:强化期AMK(或 CPM)+TH+PZA+OFLX联合,巩固期使用TH+OFLX联合。 强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上 。n2、同时根据最近LANCET杂志的建议:治疗MDR- TB应一线和二线抗结核药物联合使用,且最好5药联合, 其中需包括氨基糖苷类和喹诺酮类。考虑加上利福平。案例二n方案分析:n阿米卡星n丙硫异烟胺n喹诺酮类n吡嗪酰胺n利福平案例二n过程:n考虑患者为老年,体弱临床采用“阿米卡星 (AMK)丙硫异烟胺(TH)吡嗪酰胺 (PZA)左氧氟沙星(LVFX)”四药联合方 案。由于二线抗结核药丙硫异烟胺我院未 购进,临床药师及时与药剂科库房联系, 在库房协助下,找到药品生产厂家、剂型 和规格等相关信息,在1.5个工作日就将药 品送到患者手中。案例二n结果:n患者采用此方案后3天体温逐渐下降至正常.n第8天,患者出现夜间口干现象,患者自述一夜需 12瓶水,主治医师向临床药师咨询,是否为药 物不良反应,药师通过查阅资料,这些药物均无 此不良反应,但丙硫异烟胺有使血糖升高的现象 ,监测血糖,结果患者随机血糖10.1 mmolL,考 虑由血糖变化所致,建议减少糖水输入和调节饮 食。n第10天患者夜间口干症状减轻。n第11天,患者出院,建议患者到结核病防治医院 购卷曲霉素代替静脉阿米卡星,定期一月复查肝 肾功。案例二n总结:n临床药师在药剂科和临床之间起到桥梁作 用,把药学知识服务于临床,协助临床医 师更安全、有效地使用药品。(1)针对患者的药学服务n患者用药史采集、入院用药教育n药学查房,4R法。nRight drug;Right dosage;Right route of administration;Right timen参与患者的药物治疗工作n出院患者用药教育,对部分出院患者进行回访 ,并接受患者门诊咨询 临床药师病房工作标准 操作规程记录.doc 药师咨询单.doc 药物咨询日 志.doc(2)为医师提供专业的药学服务n典型案例分析案例三(药物使用)n患者,女,22岁,住院病历号:791550n患者因“反复咯血10年,复发加重1天”于 2008年3月20日以支气管扩张病收入我院呼 吸科,入院后立即给予止血、抗感染等治 疗并积极完善相关检查近半月,患者咯血 症状无明显好转。n病史:nCT检查案例三n2008年4月3日主任查房n高度怀疑患者合并曲霉菌感染,结合患者 情况,可给予两性霉素B治疗。n咨询临床药师案例三n主管医生向临床药师咨询:n 两性霉素B是否可以局部给药?n 采取哪种局部给药方式较好?n 选用什么制剂比较好?n 用什么作为溶媒?n 需注意哪些方面的不良反应?n 怎样预防不良反应的发生?案例三n临床药师针对临床医生提出的问题,一一 作答:n1、两性霉素B可以局部使用,SFDA标准说 明书上有相关说明。但局部给药有诱导真 菌耐药的风险,而全身给药时,两性霉素B 对肝肾功能损伤较大,且不易在局部达到 有效的抗菌浓度,因此可考虑全身给药结 合局部给药的模式。此患者病变部位较局 限,可考虑局部使用。案例三n2、肺部局部给药可选用气溶吸入或超声雾 化吸入两种方式,而气溶吸入更容易使药 物达到靶组织,有利于发挥药物作用。超声雾化器 气动雾化器 声音小 体积大,寿命短 有些药物可被超声波或加热破 坏(皮质激素,蛋白质类) 部件不易清洗消毒 雾化容积大(50ml)用药量大 ,浓度低 颗粒大小无选择性 气雾密度高,增加气道阻力 病人耐受性差 有压缩机噪音 体积小,耐用 能吸入各种药液(鸡尾酒) 部件容易清洗消毒 雾化容积小(5ml) 用药量少,浓度高 颗粒大小选择性强(雾粒直径在0.5-5m),在下呼吸道沉积的浓度高 不增加气道阻力 病人耐受性好案例三n3、两性霉素B现在临床使用的主要有脂质 体和普通剂型,局部气溶吸入应选用普通 剂型,一方面脂质体价格高,但更重要的 是气溶吸入时脂质体会被破坏。案例三n4、溶媒选择上,应选用注射用水。因为两性霉素 B可在注射用水中充分溶解,同时注射用水为低 渗透压状态,气溶吸入后使药物更易被气管、支 气管和肺泡组织吸收,有益于药效发挥。n5、两性霉素B使用过程中或使用后发生寒颤、高 热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐,有时可 出现血压下降、眩晕等不良反应。过敏性休克、 皮疹等变态反应偶有发生。案例三n6、为减少本品的不良反应,给药前可给解 热镇痛药和抗组胺药,如吲哚美辛和异丙 嗪等,同时给予地塞米松25mg一同气溶 吸入。案例三n结果:n 3d后咯血减少,5d后咯血停止,14d后 患者患者出院。n出院建议:继续在社区医院雾化治疗。案例四(协助诊断)n患者,女,78岁,因“反复咳嗽、咯脓痰、 咯血40年,复发加重5d”入院。n入院查体:T 37.3;P 110次/分;R 21次 /分;BP 116/68mmHgn血RT:wbc 11.2;N:0.87n入院诊断:1、右中下肺肺炎;2、支气管 扩张;3、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿案例四n治疗经过:n8月18日9月1日 n头孢派酮/舒巴坦 3g ivgtt bidn8月21日9月1日 n环丙沙星(西普乐)0.4 ivgtt qdn(8月21日痰培养:铜绿假单胞菌)案例四n8月299月12日 氟康唑(大扶康)0.4ivgtt qd n 第二日起0.2 ivgtt qdn(痰涂片:白色念珠菌)n9月1日9月10日 头孢米诺 2g ivgtt bid n 莫西沙星 0.4 ivgtt qdn(8月29日痰培养:铜绿假单胞菌;但患者咳嗽缓解、咳 脓痰量减少)n9月11日9月26日 帕尼培南/倍他米隆 0.5 ivgtt q8hn(9月8日10日,患者咳嗽、咳脓痰症状加重,痰培养: 铜绿假单胞菌)案例四n9月17日患者体温升高,高峰主要在中午12:00 至下午3:00和晚上10点至12点,最高可达n39 。高温波动在3839 ,其余时间波动在 37.338 。但患者除体温升高外,精神状况良 好。咳嗽缓解、咳脓痰量减少。n9月19 加用氟康唑(大扶康)0.2 ivgtt qdn9月25 患者体温仍波动37.539.0 咳嗽、咯少 量脓性痰。痰培养结果:铜绿假单胞菌案例四n9月26日:全科讨论n临床药师建议n结果(3)新药选择推荐n案例五案例五(新药推荐选择) n患者,男,78岁,因“反复咳嗽、咳痰、胸 闷、气紧30年,加重伴呼吸困难、发烧3 天”入院。入院日期2008年3月20日。n入院诊断:双下肺肺炎;ARDS;COPD; 呼吸功能不全。n完善相关检查,并送痰培养nT :38;肾功:cr:156,bun:8.3; WBC:12.7010E9/L,中性 0.862案例五n治疗经过:n3月203月24:n头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bidn3月24日查房:患者体温38.5 、呼吸功 能未见好转,痰培养结果提示:MRSAn抗感染方案改为:头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid;万古霉素0.5 ivgtt q8h。n加用bipa吸氧案例五n3月254月1日n患者体温逐渐下降到37.7,呼吸功能改善 ,3月29日改为鼻导管给氧。4月1日复查肾 功:cr:176,bun:9.5;n血常规:WBC:10.5010E9/L,中性 0.82n主任查访考虑临床有效,指示继续此方案 ,监测肾功,再送痰培养。案例五n4月3日:患者出现体温再次升高达39, 并出现呼吸困难、少尿。立即给予速尿利 尿,物理降温,bipa给氧,并静滴多索茶碱 改善通气。副主任医师认为可能合并耐药nG菌,停用头孢派酮/舒巴坦,改为亚安培 南/西司他丁0.5 ivgtt q8hn急查肾功:cr:226,bun:10.5案例五n4月4日:痰培养结果:MRSA,主任考虑 万古霉素已用够疗程,改万古霉素为替考 拉宁400mg ivgtt 首日,次日改为200mg ivgtt qd。n4月4日4月7日,患者未见好转,全科讨 论,临床药师建议改为:利奈唑胺,被采 纳。41代谢1、利奈唑胺的主要代谢为吗啉环的氧化,它可产生二 个失活的开环羧酸代谢产物,氨基乙氧基乙酸代谢物 (A)和羟乙基氨基乙酸代谢物(B)。2、试验证明利奈唑胺不能通过人细胞色素酶P450代谢 ,也不能抑制在人类临床上有重要意义的细胞色素同 工酶(1A2,2C9;2C19,2D6,2E1和 3A4)的活性。 1、以原形药物的形式经肾脏消除约30。2、体内代谢约占利奈唑胺总清除率的65。排泄 42
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