理赔业务操作规范审计部 保险业务科 2005年11月16日简要内容n一、理赔流程图及说明n二、理赔业务的各岗位职责n三、理赔业务的注意事项n四、理赔政策一、理赔业务流程图及说明n理赔业务流程图.docn流程图说明： 1、维修前台工作人员负责接待客户了解基本出险情况。 2、向客户收集理赔基本资料，并检查是否齐全、有效、清 晰（主要资料如：是否报案、交警证明（交通事故处理 书）、保单正本、车辆行车证、驾驶证、身份证、计分 卡） 3、前台接车经办人必须与客户签订代办理赔协议书。所有 协议都必须车主本人签署。（由车主开出授权书后可由 第三方代签。） 4、了解基本情况后，顺德本部各部门前台接车经办人必须 及时上报理赔组进行跟进核价，分公司应通知本部门理 赔员进行协助核价处理。5、理赔员从保险公司出具核价单后（如有免赔的保单必须 在核价单工单注明免赔额度）连同部分办理核价必须使 用的理赔资料转交前台主管，主管审核无异议后签名确 定，（理赔员与前台主管双方必须办理理赔资料交接签 收手续）通知前台下工单（在工单注明核价单上的免赔 额度），车间进行维修。 6、车间维修时如有追加项目必须及时联系跟进的前台接车 员，由其再通知跟进的理赔员进行重新核价、追加维修 项目等处理。 7、车辆维修完毕，前台接车员联系客户取车（通知客户时 必须提醒准备好必须由其负责提供的理赔资料），所有 代办的理赔赔案必须在取车前签订代办理赔协议上交部 门前台主管连同客户其他理赔资料转交结算员核实，否 则结算员可以拒绝放车。8、资料核对后，结算员办理收款或让客户在维修清单确认 签名，并办理放车手续。如2000元以下的客户理赔资料 不齐全时必须部门责任经理签名才可放车，2000元以上 的客户理赔资料不齐全的必须上报集团保险业务科高科 长审核后才可放车（所有资料的传真件）。 9、所有维修完毕进行结算后的理赔车辆如有旧件回收的必 须保管好，由理赔员负责办理保险公司理赔旧件回收确 认手续。 10、顺德本部的理赔维修客户，理赔资料必须由前台主管指 定专人在财务开出发票后7天内上交保险业务科，由该科 负责与保险公司的交案、索取保管回执原件、收款等后 续工作（卢秀颖、胡庆玲）并交回执复印件给各财务保 管。 11、分公司理赔资料必须交由部门责任经理指定人员在财务 开出发票后7天内负责办理交案、获取回执、收款的工作 ，并由部门财务保管交案回执复印件。指定人员保管原 件。各分公司决不允许理赔员担任交案、收款工作。 二、理赔业务的各岗位职责n包括：理赔员、前台接待、前台主管、结 算员、交案收款经办人、责任经理、财务 人员n理赔业务的各岗位职责.xls12、所有部门的理赔收款只可以办理转帐、不可收取现金。 n交案收款注意事项： 1、交案前必须注意填写委托书，赔款收据，收款人一栏必 须写清楚收款单位或盖部门业务章及收款帐号。财务必须 注意做好登记盖多少张委托书、赔款收据必须返回多 少，报废的也必须返回财务处销毁。 2、各分公司财务人员须在收到回执后710天内亲自去电各 保险公司或交案经办人了解所交赔案是否已通过赔付，有 无退案。（一般保险公司会直接通知交案收款经办人员， 赔款审批时间为15天内，大案一般需1月或以上，超出1个 月必须及时查询长时间不能赔案的原因如是否上报审 批不合格需办理退案手续；还是保险公司上级还未审批。 2个月需进入密切跟进个案）三、理赔业务注意事项3、如有退案，退案的理赔资料由交案经办人保管，经办人 必须及时在2日内反馈给前台、理赔员、财务说明退案 原因及各案件须补办的手续资料清单，要求他们在10天 内补办好资料再次办理交案手续。 4、集团内部异地委托办理赔付，根据保险公司理赔政策， 例如别克，有可能委托其中集团当地公司办理开票交案 收款手续，之后再由其办理划转手续。 5、财务每次受到理赔款后应该及时核对回执清单办理冲帐 ，特别是对有免赔金额的业务，应作特别帐务处理，否 则会出现保险公司已赔付完毕，我司账上还挂有该车的 应收理赔款项。n理赔免赔款注意事项：所有理赔员有责任积极了解各保险公司的理赔政策， 在 核价时主动积极的询问保险公司的定损员、核价员，以确 保 使公司的损失到降到最低。一、保单直接反映的免赔： 1、保单中已明确注明未购此项险种或保险公司已明确规定有免赔额度的业务，理赔员必须有责任在核价单上注明，否则由理赔员负责该项责任损失。 2、理赔员已在核价工单上注明，但是前台经办人员未在施工单注明的由前台经办人员负责。 3、在施工单中注明而结算员未能预先向客户收取免赔金额的由结算员负责。二、保险公司理赔政策造成的： 1、此项属于不可预见的免赔，为了减少损失凡是所有的理 赔业务，各部门必须与客户签订代办理赔协议书 2、财务人员每次收款核对后，都应及时向前台主管提供免赔车辆清单，以便可以及时向客户追交，并积极协助 提供其他证明资料。 3、赖帐的客户必须在前台结算处做好记录，在其再次前来维修时可以要求其补交上次维修款后再放车。（须提供证明文件给客户看） 。四、理赔政策n中保： 一、单方事故无人伤 、索赔出险报案表，（若单位车则要加盖公章）。 2、事故现场查勘记录。 3、驾驶证（正、副）、行驶证（正、副）一定要有效 期内。 4、交通证明（如有诉讼则需要交通事故调解书及法院 判决书） 5、修车发票、施救费用及相关费用票据原件 6、赔款收据及身份证（如需要委托车厂收钱，要加盖 公章，填写委托书。注：只允许被保险人收钱或车厂 单位收钱） 7、核价单，若核价单上盖有要检车章，那么车辆修好 后要开到保险公司签名确认。 8、保单复印件。 9、流转登记单。 10、相片。注意：看是否需要旧件，有的话按照片中的损 件回收，否则不能索赔。如有特殊案例，则需要协商。 二、单方事故有人伤：同单方事故无人伤资料一样，但要 多交几样资料。 11、诊断证明、病历、医疗发票原件及清单。 12、交通事故伤残鉴定书。 13、户籍证明。 14、交通事故死亡证明。 15、被抚养人及家庭关系证明。 16、伤者及护理人员工资证明。 17、保单正本。n三、双方事故车损需要单方事故无人伤的所有资料，还需要对方车核价单，修理发票、若两车要分责任，那么要交警的调解结果 书 或在交警事故处理纸上注明责任。 n四、双方事故车损涉及人伤需要单方事故有人伤的资料外还需要双方事故车损的 资 料。注：上班时间9：30-17：00（星期六、日休息）1、一般事故：一般延迟一天就可以出价，若星期五看车就 要星期一才能出价。 2、大事故：一般要到中保指定点看车，还要到指定点进 行拆检。 3、事故超过壹万元损失：要进行投标手续，要交投标费 用及停车保管费用。（费用由经营单位支付，理赔员代 交）n太保： 查勘政策： 1、第一次出险1000元以下单方事故免赔证明。 2、第二次可以恢复现场（只限单方事故） 3、第三次要出交警证明。无论出几次险均可看现场，但第三次及其以后要求出交警 证明。 条款政策： 1、04年起保的保单停放被撞免赔10%。 2、05年1月1日起保的保单停放被撞免赔30%。 3、第四次出险实行5%绝对免赔，以后每出一次险按5%累 加，最高免赔20%。核价政策：1、超3000元的报佛山核价审批，连同工时及材料佛山均有 权核价，工时顺德可核价。 2、超20000元的报佛山及广州核价审批，工时及材料由佛 山核价。 3、核价无时间限定可浮动，我们要及时追踪。 派工政策：报22331385后，转广州后由佛山安排调度由谁 看车，现在由曾奇峰组负责大良。 现在太保有三组：麦业进组、曾奇峰组、及阿军组。n平安保险： 1、单双方事故如有买不计免赔的只有在保险金额内的没有 免赔。 2、单方事故的要保留第一现场报保险公司或报交警处理。 3、双方事故的要报交警处理，有责任分成的按责任分成来 赔付。4、停放期间被他人破坏的要报当地区派出所处理并开报警 回执，且有5%-20%的免赔。 5、车身划痕险在总出险六次以内的且赔偿金额少于2000元 的免派出所证明，起出六次或金额大于2000元的要出具 派出所证明才能赔偿，少于2000元的没有免赔，大于 2000元的有20%免赔。 另：别克、大众有2次2000元以下免证明（只限别克、大众 品牌车辆），其余品牌有1次1000元以下免证明。江门、开平保单的车辆报案时，讲明由顺德赔付，查 勘时向查勘人员讲明在核价基础上加300元。（因该地 方出单免赔300元）n永安保险： 现行政策至2005年10月17日止相关信息查勘政策： 1、第一次出险（单方事故）1000元以下要求提供现场。 2、第二次出险（单方事故）1000元以下要求提供现场及证 明。 3、第三次出险（单方事故）及往后都要提供证明。 条款政策： 1、第一、二次出险（单方事故）不扣免赔，第三次出险扣 5%免赔，以后每次一次险按5%累加，最高免赔20%。 2、停放被碰撞扣20%免赔。n中华联合： 1、一般：第一次出险无证明，无现场（属单方事故）500 元内可以办理。 特殊：除第一次出险外，明显单方事故在500元内可找中华 理赔经理给予办理。2、一般案件：（无隐损，壹万元内）两天内出案。 3、壹万元以上捌万元以下：对清配件项目后，一星期内出 单。 4、捌万元以上案件要报佛山公司，时间在20天左右。 5、双方事故：有交警证明属于大案要提供交警现场相片。 6、出险超三次后：第四次免赔5%，第五次免赔10%第六次 免赔15%，最高扣15%。 7、单方事故有现场，打电话22663070报案有查勘员来照相 定价。