计划生育临床技术操作规范宫内节育器 人工终止妊娠江苏省常州市妇幼保健院 秦文 2006年10月宫内节育器（IUD）公认是一种安全、高效、 长效（避孕效果可与绝育术、口服避孕药相媲美） ，可逆、成本/效益比例最高的避孕措施。它不影 响泌乳和哺乳，不影响性生活和任何类型的药物治 疗，适用范围广。现代IUD“硬件”已达到相当高的水平，使用第 一年时脱落率在2%10%范围，有脱落史者，再次 脱落机率为30%；含铜IUD因出血取出10%15%； 妊娠率以TCu380A最低，为0.6%0.8%；释LNG IUD更低，仅0.1%。宫内节育器概论宫内节育器历史（一）第一代：19091938年1909年Richard Richter 将蚕肠线打结或圈状放 入宫腔。1928年Graefenberg用多股蚕肠线绕制成直径为 20mm定型圆环，是世界上第一个定型环状IUD。以 后在圈外绕银线，或以蚕肠线为轴心外镀铜、镍、锌 合金，1929年改为单用银线做成螺旋形圆 环。（类似以后的不锈钢环）1934年Ota制成具有中心支架的车轮状圆环，用 金或镀金银环，环中心为一个小圆盘，通过三根辐条 与环相连。他认为Graefenberg环放置时易 迭变形，环中心空隙可使受精卵着床。一、IUD简史（二）第二代：19501968年1950年日本用尼龙及聚乙烯制造IUD，新材料应用的成功引起世界人口委员会的重视，拨款1600万美元作为恢复及改进IUD的经费。1960年 Margulies盘香环，全塑料制成，不含金属，加入硫酸钡使其具有放射不透明性，为第一个塑料环。1962年Lippes Loop IUD,为蛇形双S构型（图1），第一个下端系有尼龙线尾丝的IUD，使取出容易，应用广泛，一度成为第二代的金标准。常用的避孕方法宫内节育器1.惰性IUD(不锈钢、塑料等材 料）：第一代2.活性IUD：第二代(1)带铜IUDTCu-IUD：TCu 200、TCu 220T Cu380A Vcu-IUD：VCu 200(2)药物缓释IUD（如左炔诺孕酮）(3)含其他活性物的IUD(如吲哚美辛）3. 第三代IUD：锚式固定式IUD(吉妮环)宫内节育器宫内节育器（IUD)IUD)（三）第三代：1969年至今活性IUD研制成功 含抗生育药物：铜、孕激素 含止血药物：消炎痛、6-氨基已酸、凝血酸现代新型含铜IUD特点：含铜面积大（330380mm2），铜线直径为0.30.4mm。使用期长，可达10年以上。1、TCu380A（金标准）美国人口委员会研制1982年美国 FDA批准上市2、TCu380Ag（新体380)芬兰研制1982年上市 3、MLCu375（母体乐） 4、FixCu 330（吉妮）比利时Wildemeerch研制，1985年二、 IUD的应用一）IUD的使用状况2002年WHO统计，全世界有1.56亿育龄妇女使用IUD，占世界育龄妇女的15%，是第2位广泛使用的避孕方法（1.87亿，占18%是绝育术）。中国育龄妇女使用避孕方法的比例世界第一，占83%，计2.18亿，其中1.04亿用IUD，是全世界使用者的2/3。世界IUD使用情况2018/7/14IUD11百万人口百万人口参考文献: International Health Foundation, 1996 The Reproductive Revolution, 1994, 38-55IUD目前的使用状况百万人口百万人口 187156020406080100120140160180200绝育宫内节育器口服避孕注射皮下埋植避孕套2002年统计IUD目前的使用状况全国各种避孕措施的分布情况2.144.230.346.3246.480.360.17 01020304050口服避孕药避孕套外用杀精剂宫内节育器绝育皮下埋植其它%2001年国家计生委报表全国各种避孕措施的分布情况45.038.001020304050口服避孕药避孕套外用杀 精剂宫 内节育器绝 育皮下埋植其它%2002年统计二）IUD的使用种类 发达国家：TCu380A、MLCu375、 GyneFixCu330、Mirena(LNG-IUD） 发展中国家：TCu380A(除中国外） 中国：宫铜、TCu220C、母体乐、活性165、含铜圆形。常用宫内节育器元宫型宫内节育器（三）对中国应用IUD现状的评估和对策中国是使用IUD最多的国家，但使用效果并不理想。1995年一个国际专家组对中国以往22项已发表的和尚未发表的，包括近9万妇女的研究结果进行meta-analysis，以确定金属单环与含铜IUD的效果。分析显示，前者失败率和脱落率均远高于后者（分别为19%对5.9%，16.5%对5.8%），使用第一年中，前者失败率是后者的6倍。尽管1993年已淘汰了金属单环，但3年之后，英国伦敦经济学校的研究人员报道，“在中国所有的避孕方法失败中，64.3%是由于IUD失败”。并且“在中国由于避孕失败和脱落导致的IUD终止率，是世界上最高者之一”。2000年联合国人类生殖研究、发展和研究培训特别规划署（HRP），应国家计生委要求，对我国避孕技术和计划生育服务质量，特别是IUD开展了第一阶段的战略评估。调查中发现，提供的IUD种类很多，包括TCu380A、母体乐、TCu220C、宫铜等。但许多妇女仍在使用那些脱落率和失败率都很高的 IUD；有些产品无一次性放置器，有的预先消毒或未经消毒；放置时未对生殖道感染（RTI）的症状和体征做常规检查，缺乏诊断和治疗的能力；IUD已过有效期限以及绝经妇女常未及时取出。提出四项建议： 应只提供含铜量高并经科学证明其具有最低的脱落率，妊娠率及最低副反应危险的IUD。 已被证实效果较差或脱落率高的IUD（如含铜单环）应予以淘汰。 只应使用配有一次性放置器的IUD。 有效使用期限已满或绝经后1年内应取出、更换。此外，要提高使用效果，不仅依赖上述提供优质产品，在硬件上的改善，还依赖于使用者的个人特征和服务质量，因此管理上还要做到： 加强对服务提供者的培训。 做好置器前的咨询、知情选择、健康筛查。 提高置器的技术水平，加强置器后的随访服 务，及时处理常见的副作用，并发症。 关注潜在的PID危险性。宫内节育器的作用机理 精子丧失使受精能力 阻止精子穿透减少到达输卵管的精子数目宫颈粘液 精子被白细胞吞噬 铜使精子头尾分离而不能获能 宫腔液改变，其他细胞毒作用 以抗受精为主，而不是以抗着床为主以抗受精为主，而不是以抗着床为主2018/7/14IUD23宫内节育器n适应证、禁忌证n适应证 1.育龄妇女自愿要求放置宫内节育器而无禁忌证。 2.可用于紧急避孕，且愿继续以宫内节育器（IUD）作为 避孕而无禁忌证者。宫内节育器n绝对禁忌证 1.妊娠或妊娠可疑者。 2.生殖器官炎症，阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢 性盆腔炎、性传播性疾病等。 3.月经频发、月经过多（左炔诺孕酮-IUD除外）或不规 则阴道出血者。 4.子宫颈内口过松、重度撕裂（铜固定式IUD除外）及重 度狭窄者。 5.子宫脱垂II以上者。 6.生殖器官畸形，如子宫纵膈、双角子宫、双子宫。宫内节育器n绝对禁忌证7.子宫腔小于5.5cm、大于9cm者（人工流产时、剖宫产 后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式IUD例外 ）。 8.人工流产后子宫收缩不良、出血多，有妊娠组织物残 留或感染可能者。9.分娩后或剖宫产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出 血可能者。 10.有各种较严重的全身急、慢性疾患。 11.有铜过敏史者，不能放置载铜节育器。 宫内节育器n相对禁忌证12.产后42天后，如恶露未净或会阴伤口未愈者 。 13.葡萄胎史未满两年。14.有严重痛经者慎用（左炔诺孕酮-IUD及含消 炎痛IUD除外）。15.生殖器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎 用。16.贫血，Hb90g/L者慎用（左炔诺孕酮IUD 及含消炎痛IUD除外）。 17.异位妊娠史者。宫内节育器n放置时间n1.月经期第3日起至月经干净后7天内放置,以月经干净后 37天为最佳。n2.月经延期或哺乳期闭经者，应在排除妊娠后放置。n3.人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产流产 后24小时内清宫术后可即时放置。n4.自然流产正常转经后,药物流产两次正常月经后放置。n5.产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常 者。n6.剖宫产半年后放置。n7.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时放置n8.用于紧急避孕，在无保护性性交后5天内放置放置前检查与咨询n妇科检查n子宫大小5.5-9cmn除外性传播疾病n感染控制n咨询做好咨询，医生/患者均 happy!国内常用的宫内节育器金属圆环TCu-200TCu-220CTCu-380AV型节育器曼月乐母体乐含孕激素T形IUD（曼月乐）避孕机理：宫腔局部作用1: Barbosa et al 1990 2: Videla-Rivero et al 1987 3: Silverberg et al 1988 宫颈粘液变稠 1 抑制精子正常活动 2 抑制子宫内膜的增殖 3 内膜对雌二醇无反应 内膜不活跃和萎缩 前列腺素产生减少 曼月乐宫内避孕方法的再创新放大激素储存库 控释膜子 宫 壁宫 腔系 统 切 面可塑性铜套节育器 （吉妮环）高铜表面积（330mm2）具有高效的避孕作用聚丙烯手术线结节置于宫底肌层，减少脱落无支架结构，对宫壁刺激小，疼痛主诉率低GyneFix (吉妮) IUD全新的植入式放置技术 需给予专门的培训宫内节育器n定期随访 1.了解主诉和月经情况。 2.妇科检查及节育器定位检查（尾丝判断检查、B超检 查、X线检查等）。 3.如有异常，给予相应治疗或取出IUD。 4.月经过多者在月经期注意是否有IUD自行脱落。宫内节育器放置后出血研究月经周期分为三种1.周期基本不变，主要表现为点滴出血，或 经量增多伴点滴出血、经期延长经量增多 伴淋漓不净；2.周期缩短和经量增多，或伴有点滴出血；3.周期紊乱，经期延长和经量增多。随着置 器时间的延长，80%以上的月经失调者可 以恢复。宫内节育器放置后出血的治疗 目前，临床上较多应用的是抗出血药物，包 括了止血剂、抗纤溶药物、前列腺素合成酶抑剂 、抗氧化剂、中药等，均具有一定效果。1.止血药物作用机理主要是增强毛细血管对损伤的抵 抗力，降低小血管的通透性，使破裂的毛细血管 回缩，并促使毛细血管及小动脉收缩减少血液外 渗，加速血液凝固促进出血停止。止血敏-经量 过多；安络血适用于点滴出血。2.抗纤溶制剂主要抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不 能激活为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解。一 般在月经来潮时服用：6氨基己酸、止血环酸 、止血芳酸等。3.抗前列腺素制剂前列腺素合成酶抑制剂是一种较强的花生四 烯酸酯代谢抑制剂。血栓素A2。布洛芬、氟灭酸 等均报道具有一定疗效。月经过多的治疗前列腺素合成酶抑制剂：消炎痛 25 mg 4次/日芬必得300 mg 2次/日凯扶兰 50 mg 3次/日抗纤溶制剂：6氨基己酸(EACA) 3 g 4次/日止血环酸(AMCA) 1 g 4次/日 0.2g 2次/日 肌注血宁片 2 g 3次/日4.抗氧化剂有研究证实，子宫内膜过氧化物酶增高与子宫出血有着密切关系。维生素E是一种较强的抗氧化 剂，可清除自由基，起到保护细胞膜和细胞器的 稳定性，维生素C同样是抗氧化剂，亦有促进创 面愈合的作用；另外又是维生素E的稳定剂，能 协助加强它的抗氧化作用5.中药治疗多采用清热凉血、脾肾两补，化瘀止血的原则。有关其副作用报道较少。尤以宫血宁效果作 用显著。宫内节育器出血预防和治疗原则1.执行常用计划生育技术规范，严格掌握适应症 及禁忌症。2.正确选择宫内节育器，既往月经量多者，可首