肺癌的规范诊断与综合治疗河南省人民医院肿瘤科 仓顺东2017.1.19 中国肺癌规范化治疗的发展结合中国的临床实际，制定中国的诊疗共识和规范 2004年起制定的12个中国肺癌临床共识 中国肺癌临床指南2007/2010版 原发性肺癌诊疗规范2011/2014版关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知 一、提高肿瘤诊疗能力 二、规范肿瘤诊疗行为 （五）落实肿瘤诊疗规范和临床路径。 （六）控制抗肿瘤药物和辅助用药品种品规数量。 （七）定期开展用药监测与评价。 （八）落实处方点评及公示制度。 三、优化肿瘤诊疗模式 四、建立科学管理方式 病理诊断细胞形态：是不是癌免疫组化：什么类型癌分子生物学：基因型态分期诊断转移与扩散功能状态诊断脏器功能肺癌的规范化诊断病理诊断细胞形态：是不是癌免疫组化：什么类型癌分子生物学：基因型态分期诊断转移与扩散功能状态诊断脏器功能肺癌的规范化诊断病理诊断癌症诊断必备条件病理与细胞学痰液、分泌物检查内镜检查胸、腹水，心包积液化验淋巴节穿剌活检经皮穿剌活检（CT、B超引导）超声内窥镜检查 纵膈镜、腹腔镜、胸腔镜检查注意： 临床诊断癌症病例不宜做放化疗，也不 提倡进行试验性放化疗！病理类型鳞状细胞癌腺 癌大细胞型混合型肺癌肺泡细胞癌小细胞癌非小细胞肺癌癌症的治疗已由病理为主转变到病理与 驱动基因决定选择的时代Figure: Massachusetts General Hospital, data on file. Horn L, Pao W. J Clin Oncol. 2009;26:42324235.KRASEGFRBRAFHER2PIK3CAALKMETUnknown1990 Histology-driven selection 2010 Targeting oncogenic drivers* *Incidence of mutations in adenocarcinoma provided as an exampleNon-squamousEvolution of NSCLC treatmentSquamousEGFR WTEGFR MuSquamousEGFR MuKRAS MuALK+Other non- squamous WTSquamous2004TodayCurrent Standard of NSCLC Care中位生存时间 (年)伴驱动突变没有接受靶 向治疗的患者(n=313)伴某种驱动突变接受 靶向治疗的患者(n=264)不伴驱动突变 的患者 (n=361)P0.0001结论： 伴有已确定驱动突变的患者中，接受靶向治疗者的生存时间较未接受靶向治疗者明显延长 多重基因组检测有助于临床医生选择适当的患者进行靶向治疗和入组靶向治疗临床研究通过驱动基因选择靶向治疗可以延长患者OS对侧淋巴结Stage IV癌症的国际分期治疗策略的制定、终点疗效的评价和诊治经验的信息 交流有赖于准确的临床分期淋巴结侵犯胸壁远处脏器的 转移 主支气管Stage 0 Stage IA Stage IIB Stage IIIB分期方法-局限或全身性的？胸部CT、脑CT/MRI腹部CT/MRI/B超骨ECT癌性标志物-血清等PET-CT纵隔镜EBUS机体功能状态诊断肝功能肾功能心功能、心电图骨髓功能体力状况评分(PS评分)合并疾病癌症治疗手段手术放射化疗分子靶向药物中医中药局部全身癌症的综合治疗根据病理类型、病变范围、期别、器官功能、肿 瘤生物学行为、全身状况（PS，QOL）等考虑多 学科治疗。试图综合应用，发挥各种治疗方法的 最佳作用以求延长生存率、提高QOL、改善预后癌症治疗要考虑两点肿瘤生物学行为：病理类型、 分期（早期、中期、 晚期）、转移能力等病人生理功能状态与特征：器官功能状态、生理特征、伴随疾病、年龄等多学科与个体化联合临床诊断临床诊断新辅助化疗新辅助化疗手术手术辅助化疗辅助化疗一线化疗一线化疗二线化疗二线化疗定期随访定期随访多学科 综合治疗放疗科肿瘤外科化疗科病理科内镜中心放射诊断超声科核医学科癌症多学科队伍的组成综合治疗的原则尽量减少对身体损伤较大治疗手段尽可能地减少晚期肺癌病人的痛苦，提高生活质量制定方案须考虑:病人的预期寿命是否因癌症治疗而得到延长 病人的生活质量是否因癌症治疗而得到改善小细胞肺癌：治疗选择局限期标准治疗 手术 含铂联合化疗 胸部放疗 预防性脑照射 有效者新药紫杉醇,如泰素和泰素帝 Topo酶I抑制剂,如和美新和开普拓广泛期联合化疗 +/-预防性脑照射放疗 +联合化疗NSCLC的治疗选择I-III期不可手术放化疗同步/序贯I-III期 可手术辅助化疗诱导化疗IIIb-IV期PS 0-1PS 2老年三药, 双药,单药铂为基础联合方案NSCLC的综合治疗IA期：手术，术后生物免疫治疗IB-IIIA期：手术为主，术后化疗IIIA/IIIB期（非胸水）：同步化放疗M1a：胸水引流，化疗IV期：化疗为主，必要时考虑姑息性放疗手术切除不完全-放疗+化疗 Why adjuvant therapy? To improve the chance of cure What is cure? Cure is the chance of long term survival (surrogate landmark of disease free at 5 year ) NSCLC新辅助化疗： 系统性回顾和基于个体患者数据的荟萃分析2014荟萃分析NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Lancet 2014 ;383(9928):1561-71.研究结果： 新辅助化疗显著提高生存率，降低死亡风险1.00.8无新辅助化疗 (n=1207) 新辅助化疗 (n=1178) HR=0.87（95%CI 0.78-0.96） P=0.007OS0.60.4 死亡风险显著降低13%0.200无复发生存率提高15 ，123 4 时间 (年)5678不同研究组间无异质性(P=0.18)NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Lancet 2014 ;383(9928):1561-71.5年生存率绝对获益5%40%45%远端复发时间改善31NCCN Guidelines Version 6.2015 NSCLCChemotherapy regimens used in the Neoadjuvant SettingGASTO1001：贝伐珠单抗联合培美曲塞/ 卡铂新辅助治疗不可切除的III期肺腺癌的II 期研究Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.GASTO1001：研究设计主要终点：可手术切除率；次要终点：围手术期并发症，EFS，OS统计学定义：假设：基于SAKK研究，新辅助治疗后手术的IIIA期患者1年EFS率估值为55%预计EFS改善0.2；85%检验效能，5%双测统计学显著水平最小样本量42例Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.SAKK：瑞士临床癌症研究组入组患者： 18-65岁 ECOG PS 0-1 病理或细胞学确诊不可切除 的III期肺腺癌 既往未接受针对肺癌的化疗 、放疗、手术或生物治疗 肝肾及骨髓功能良好 由包括胸外科、肿瘤内科及放疗科 医师的医学团队来评估患者是否可切除化疗和(或)放疗贝伐珠单抗(7.5mg/kg) +培美曲塞(500mg/m2) +卡铂(AUC=5) 3周一周期，4周期评价手术GASTO1001：疗效手术相关情况与EFS手术相关情况：1例患者达到完全缓解，22例部分缓解，17例疾病稳定，2例进展新辅助治疗后，31例(73.8%)患者进行手术，其中11例行肺切除22例患者达到R0切除并发症：肺炎(4)、肺不张(2)、支气管残端通气不足(1)，积脓(1)、皮下气肿(2)、心 率失常(1)未观察到围手术期出血事件、血栓栓塞事件及伤口愈合问题围手术期间无患者死亡EFS：中位EFS为15.4个月1年EFS率为56.1%Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.研究结论：对III期不可切除的肺腺癌患者 贝伐珠单抗-培美曲塞及卡铂后手术的治疗 模式可行，疗效确切且耐受性良好1.00.0 60.80.60.40.20121824EFS时间 (月)GASTO1001：贝伐珠单抗诱导治疗相关毒性Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.AE总计3或4级 非血液学 鼻衄30 高血压21 乏力125 恶心10 腹泻30 失眠30 头痛10 输液反应10 无力21 血液学 中性粒细胞减少114 贫血40 血小板减少31与贝伐珠单抗相关的不良事件包括3例鼻出血和2例高血压主要内容 NSCLC新辅助治疗进展 早期NSCLC辅助治疗进展 Unresectable Stage NSCLC治疗进展 NSCLC辅助靶向治疗进展早期NSCLC辅助化疗的现状早期NSCLC辅助化疗的现状NCCN Guidelines Version 6.2015 NSCLCChemotherapy regimens used in the Neoadjuvant SettingUnresectable Stage NSCLC现状Unresectable Stage NSCLC现状 异质性疾病 同步放化疗是标准 最佳药物和治疗持续时间不明确 靶向药物或抗血管生成药物的早期结果令人失望 正在评估靶向药物和PD-1抑制的治疗新策略NCCN Guidelines Version 6.2015 NSCLCChemotherapy regimens used in the radiation therapyUnresectable Stage NSCLC存在 的问题美国最常用的方案卡铂/紫杉醇/XRT卡铂/紫杉醇 2+/-顺铂/依托泊苷/XRT顺铂/依托泊苷 2*仅非鳞癌 Senan et al. ASCO 2015 Abstract 7506.Hanna N, lecture on 2015 ASCO.卡铂/紫杉醇/XRT vs. 顺铂/依托泊苷/XRT 没有前瞻性随机III期研究 来自VA健康管理的分析 EP(n=499) vs. CP (n=1343) OS相似 EP副作用数值上更多 系统性回顾了来自接受EP治疗的32项研究、3194例患 者和来自51项研究、3789例患者 得到相似的结论Santana-Davila et al. JCO 2014. Ernst Steuer et al. ASCO 2015 Abstract 7536.Hanna N, lecture on 2015 ASCO.化疗间的比较 WJTOG报告二代和三代药物间没有差异 MVP毒性大于： 卡铂/伊立替康 卡铂/紫杉醇 顺铂/多西他赛J Clin Oncol 2010; 28:3739-3745. J Clin Oncol 2010; 28:3299-3306.Hanna N, lecture on 2015 ASCO.阴性的III期研究 诱导化疗 巩固治疗 整个过程使用相同的药物 放化疗后换用其他药物 靶向/新药 41项研究的阴性荟萃分析 34项II期研究，45个研究组 汇总MST无差异 HR=0.94 95%CI:0.81-1.09 P=0.40Tsujino et al. J Thora