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膜性肾病及其治疗石家庄肾病医院 贾英辉概念肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性 沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成为病 理特征的肾小球疾病。 临床上多表现为肾病综合征或蛋白尿,是 引起成人原发性肾病综合征最常见的组织 病理学类型之一,也是导致成人终末期肾 衰竭的主要肾小球疾病之一。病理一 光镜检查 原发性膜性肾病在光镜下以肾小 球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积 、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成,引起肾 小球毛细血管壁弥漫性增厚,但不伴有细 胞增生为病理特征的肾小球疾病。 免疫荧光 原发性膜性肾病免疫荧光检查各 期基本相似,即IgG、C3沿肾小球毛细血管 壁细颗粒状沉积,有的患者C3荧光强度较 弱,部分患者无C3沉积(小于5%)。 电镜 1期 电子致密物沉积于上皮细胞下与基底膜 之间 2期 钉突形成病理二3期 基底膜明显增厚,电子致密物沉积于 增厚的基底膜内 4期 不规则增厚的基底膜内沉积的电子致 密物明显减少或消失,呈虫蚀状缺损 5期 恢复期 原发性MN在肾小球系膜区很少出现电子致 密物的沉积,系膜区电子致密物的沉积往 往提示MN继发于系统性红斑狼疮或乙肝相 关肾炎等继发性因素临床表现一70%-80%的膜性肾病患者表现为肾病综合 征,而儿童表现为肾病综合征的原发性MN 较少见,仅占2%。 20%的患者表现为持续性非肾病综合征范 围蛋白尿。 30%患者有镜下血尿,且多见于儿童,肉 眼血尿少见,小于5%。 13%-55%的患者在首次诊断时可伴高血压 。 10%患者在就诊时就已出现肾功能损害。 临床上原发性MN患者往往症状比较隐匿, 病情常迁延,进展缓慢。临床表现二突然发作的MN,多为继发性MN,如继发于 SLE、肿瘤等,还有排除MN叠加有其他肾 脏病变如新月体性肾炎。 患者突然蛋白尿增加,突然肉眼血尿或肾 功能急剧恶化,应警惕肾静脉血栓形成。 80%以上患者尿蛋白超过3g,有时甚至超 过20g/24h 非选择性蛋白尿 低白蛋白血症,IgG也常低,补体下降要考 虑SLE相关性MN诊断与鉴别诊断临床表现为肾病综合征、大量蛋白尿或持 续性非肾病综合征范围蛋白尿的成人患者 ,都要考虑膜性肾病的可能,最终确诊依 靠肾活检病理诊断,应考虑患者临床表现 、光镜、免疫荧光和电镜的检查结果。 在儿童患者,应注意排除HBV相关性MN 女性患者应注意排除SLE相关性MN 老年患者应警惕恶心肿瘤相关性MN乙肝病毒相关性肾炎 肝炎症状多较轻微,甚至无症状,可表现 为乏力、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等。 除HBsAg阳性外,HBcAg、HBcAg阳性率在 90%左右。 肾炎的临床表现与原发性肾小球肾炎相似 ,轻者仅有轻度的蛋白尿,也可呈大量的 蛋白尿,部分病人有水肿、血尿、高血压 等肾炎综合征的表现。MGN很少有高血压 或肾功能不全,MPGN大约有40%出现高血 压、20%肾功能不全。 血清HBV抗原阳性 除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病 肾组织切片中找到HBV抗原狼疮性肾炎肾外表现 蝶形皮疹,盘状红斑,光过敏, 口腔溃疡(无痛),关节炎,浆膜炎,神 经系统病变(癫痫,精神症状),血液学 异常(溶血性贫血伴网织红细胞增多,白 细胞,淋巴细胞,血小板减少),免疫学 异常(LE细胞阳性,或抗ds-DNA抗体滴定 度升高,或抗Sm抗体阳性,或梅毒血清试 验假阳性,至少持续6个月,并由苍白螺旋 体制动试验或荧光螺旋体抗体吸附试验证 实不是梅毒),抗核抗体阳性 肾损害(持续性蛋白尿或3+以上,细胞管 型,红细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管 型)肿瘤与肾损害肿瘤对肾脏的损害包括肾脏本身的肿瘤、肾外肿 瘤转移和浸润,肿瘤相关肾病、肿瘤的代谢产物 等所致的肾脏病变。 恶心肿瘤可导致肾前性、肾性、肾后性的肾脏受 损及功能不全,甚至可表现为急性肾衰竭。 膜性肾病,常导致肾病综合征,成人5%-10%的 膜性肾病与肿瘤相关,以肺癌和结肠癌最常见。 肿瘤相关的膜性肾病男性多见,年龄50岁以上, 表现为典型的肾病综合征,40%-50%的病人其肾 病综合征的表现早于肿瘤的诊断。40%肿瘤和肾 病综合征同时出现。 对于所有膜性肾病的病人应该寻找肿瘤的可能, 尤其对于50以上的男性病人,包括个人史,体检 和标准生化检查,还应接受常规肿瘤删选,胸片 、结肠镜、胃镜、CT等。治疗原发性膜性肾病平均约30%的患者可以自发缓解 ,而约1/3左右的患者可进展至ESRD,并且MN病 情一般进展缓慢。 非免疫性治疗 对于MN患者至关重要,无论何时 ,对于高血压的治疗、非特异性的降蛋白尿方法 和防止肾病阶段的其他并发症是整体治疗策略中 不可忽视的部分。包括控制血压,减少蛋白尿、 降脂及抗凝治疗。高血压、蛋白尿和高血脂症均 是肾脏疾病进展的独立危险因素,对于MN患者, 如无禁忌症,应首选ACEI和(或)ARB控制血压 。一般要求血压控制在130/80mmHg作用,以有 利于减少蛋白尿,对于老年人血压应适当放宽, 以防脑梗死。调脂药物应首选他丁类以及抗凝治 疗等。免疫抑制剂治疗 原发性膜性肾病患者是否需要使用皮质激 素等免疫抑制剂治疗,多年来一直存在争 议。近年来,免疫抑制剂的使用指征有松 动趋势,特别是对于尿蛋白量较多、有进 展趋势者,多主张应用。 肾功能正常、尿蛋白小于3.5g/d的原发性 MN:对于肾功能正常、尿蛋白小于3.5g/d 的原发性MN患者,不推荐使用免疫抑制剂 治疗,这类患者控制血压和应用ACEI、ARB 一般都可取得良好效果。 为防止病情进展,应密切检测肾功能、蛋 白尿和血压,根据病情调整方案。肾功能正常、伴有肾病综合征或尿蛋白大 于3.5g/d的原发性MN: 激素联合细胞毒药物可增加蛋白尿的缓解 和肾存活率。 标准剂量的激素治疗,加用环磷酰胺,也 可考虑加用CsA,对于激素抵抗或不能耐受激 素和(或)细胞毒药物的原发性MN患者, 他克莫司可能会有效伴有肾功能损害的原发性MN患者: 标准剂量及疗程的激素联合CTX,如果患者 能耐受甲泼尼龙冲击治疗,可考虑甲泼尼 龙冲击后口服泼尼松维持并联合CTX积极治 疗。对于治疗无效或抵抗,可考虑激素联 合环孢素A治疗,但当GFR小于40ml/l禁用 环孢素。 在积极考虑免疫抑制剂联合治疗以最大限 度地保护患者的肾功能、延缓病情进展时 ,应全面评价患者的整体病情和全身状况 ,综合考虑治疗风险-效益关系。激素的应用原则“首始量足,减量要慢,维 持要长” 泼尼松1mg/(kg.d)足量治疗8周后,每1-2 周减原剂量的5%-10%或5-10mg,以最小 有效剂量10-15mg维持至少6-12个月甚至更 长时间,总疗程1至1年半,甚至2年。 为了方便,可每周减少泼尼松5mg,减量至 0.5mg/(kg.d)时停止减量,用此剂量2-3个 月,以后再缓慢减量,通常是每2周减少 5mg或更慢,减量至泼尼松0.25mg(kg.d)维 持1-2年。CTX使用方法 2-3mg/(kg.d),分2次口服或静脉注射, 200mg溶于20ml生理盐水中,隔日静脉注 射。或每次600一1200mg,每7一10日一次 。 小儿常用量口服每日按体重26mg/kg,静 脉注射每次26mg/kg,每日或隔日一次。 或每次10一15mg/kg,每周一次,以氯化 钠注射液20ml稀释后缓慢注射 总剂量超过30g时患恶性肿瘤的发生率比对 照组高10%,而总剂量10g以内则几乎是安 全的。 对于性腺的损害,与CTX的疗程长短有关, 有人认为剂量应少于3mg/kg.d,疗程少于 90天,累及总量小于150mg/kg环孢素A的临床应用 对激素依赖微小病变病型患者,儿童6mg/kg.d,成 人5mg/kg.d,口服6-12个月 对于反复复发,激素依赖或抵抗的局灶阶段肾小 球硬化患者,5mg/kg.d口服 对于膜性肾病患者,4-6mg/kg.d,口服6-12个月, 并依据CsA血浆浓度(100-200ng/ml)调整剂量 ,开始治疗时并用激素泼尼松1-2mg/kg.d,口服 2个月,治疗有效后迅速逐步减量,撤除激素。 膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、新月体肾炎和 LN,成人5mg/kg.d,儿童6mg/kg.d,疗程3-6个月 ,也可延长疗程。 血浓度高于300ng/ml时,可导致不可逆性肾损害 肿瘤、肾功能不全、免疫缺陷、病毒或真菌感染 、未经控制的高血压、白细胞及血小板明显下降 及严重的肝功能损害的禁用MMF的临床应用 适用于难治性、复发性以及对糖皮质激素 、细胞毒药物治疗抵抗、依赖、无效或上 述药物的毒副作用较大无法耐受的肾病综 合征患者。 微小病变病、系膜增生性肾小球肾炎、膜 性肾病、膜增生性肾小球肾炎、局灶节段 性肾小球硬化、IgA肾病患者。 初始剂量1.5g/d,分2次口服,维持3个月; 维持剂量0.25-1g/d,分2次口服,维持6个 月或更长时间。FK506的临床应用 适用于CsA治疗的肾病综合征患者均可适用 ,此外,FK506还适用于应用CsA治疗毒性 反应较大而不能继续的患者。但两者药物 不可同时应用,最好是CsA停用几日后再用 FK506 0.15mg/kg,每日分2次口服,疗程至少3个 月 肾毒性 神经系统及消化道反应,均对胰岛细胞具 有毒性 牙龈增生,多毛,高血压 继发感染等一般治疗 休息,但注意防止深静脉血栓 饮食 蛋白1g/kg为宜 血白蛋白低于20g时,短时高蛋白饮食1- 1.3g/kg.d 慢性肾功能不全时,0.6-0.8g/kg.d水肿治疗 限制钠盐 利尿剂治疗 肾小球滤过率低于50%、血浆白蛋白浓度 大于20g/L,伴高血压的患者多有血容量增 加 肾小球滤过率高于75%,急性发作的或严 重的低白蛋白血症(小于10g/L)通常有充 盈不足性水肿。水肿纠正应该缓慢,防止 引起急性血容量不足。 血液净化技术我院的六步治疗 免疫阻断 免疫耐受 微化中药三联疗法免疫调节 免疫清除 免疫保护降脂治疗 首选他丁类 应关注肌损伤的发生,可以表现为肌痛、 肌炎、甚至横纹肌溶解,后者可引起肌红 蛋白性急性肾衰竭。 同时使用贝特类或环孢素A的患者发生率较 高。 血管紧张素转化酶抑制剂的应用也有助于 调制治疗。 抗凝治疗谢 谢
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