血液透析患者的心脏并发症流行病学u心血管疾病（CVD）是维持性血液透析患者的主要并发症， 也是影响预后的重要因素。u血透病人中 ，心血管系统的解剖和功能均正常的患者仅占 16% 。u在需要接受透析治疗的ESRD患者中有40%存在冠状动脉疾 病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭 的临床症状，CVD导致的死亡率高达50%以上。u 流行病学u透析患者CVD病死率为普通人群的1020倍 ；我国南方医院的调查结果表明，CVD死亡占透析病人总死亡率的44.2%51% 。心脏并发症的表现形式u心肌疾病，导致左心室结构和功能的改变，包括左心室 肥厚和左心室扩张 。u心脏自身血管的疾病，主要指冠状动脉粥样硬化 u心包炎和心内膜炎 心脏并发症的危险因素 u传统危险因素u 高血压n 糖尿病n 血脂异常n 吸烟n 老年n 肥胖n 体力活动减少n 精神压力 心脏并发症的危险因素u非传统危险因素n 贫血n 钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进n 慢性炎症和氧化应激n 容量负荷n 高同型半胱氨酸血症n 高凝状态n 低蛋白血症n 血ADMA升高n 感染 危险因素高血压u80%以上的ESRD患者透析前就有高血压u血压升高可导致左心室压力负荷及容量负荷过重，诱发 心肌重构 u高血压与左心室肥厚、左心室扩大、心力衰竭和缺血性 心脏病等有独立相关性 危险因素高血压n血压的异常表现u血压昼夜节律消失（夜间血压下降0.9）u u收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大 110mmHg180mmHg危险因素高血压u降压目标：动态血压作为评价的参考指标透后收缩压控制在100150mmHg，透前收 缩压建议控制在150mmHg左右；舒张压不应 70mmHg。 危险因素高血压n控制血压措施u严格的容量控制，减轻水潴留u适当延长透析时间，维持较低的干体重 u降压药物：首选RAS系统阻断剂、受体阻断剂和钙通道阻滞剂 危险因素糖尿病u由糖尿病自身引起的大血管病变、微血管病变和心肌损害促 进了CVD的发生。u常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等CVD危险因素。 u糖尿病透析病人有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病 发病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34%危险因素糖尿病n低血压常见：u多发性神经病导致心脏自身功能下降u左心室顺应性下降更明显 u透析间期更易发生水潴留，超滤量较大 危险因素糖尿病n注意事项：u透析前暂停降压药 u采用长时透析以降低超滤率u控制血糖 危险因素血脂异常u血透患者的高脂血症以甘油三酯升高，高密度 脂蛋白（HDL）胆固醇降低为主，血清总胆固 醇水平受营养状况、炎症状态等影响可能升高 、正常或降低 u腹透患者常表现为甘油三酯和胆固醇均升高 危险因素血脂异常n降脂药物：n HMG-CoA还原酶抑制剂 （他汀类），可同时降低甘油三酯和胆固醇水平 危险因素慢性炎症n尿毒症本身就是一种低度的持续炎症 状态u氧化应激增强，炎症因子水平升高，激发动脉粥样硬化进程u抗氧化系统受抑制 n 危险因素慢性炎症n炎症标志物：CRP（C反应蛋白）u炎症与营养不良高度相关uCRP既是炎症产物，又是致炎因子 危险因素贫血u心输出量增加进一步导致左心室肥厚和扩张 u使用促红细胞生成素纠正贫血 ，可能改善心脏收缩功能危险因素贫血n特别注意：uEPO使用时可能发生高血压或使血压变得难以控制u可能增加血液粘滞度，诱发血栓性疾病 u指南建议EPO治疗的目标值为血红蛋白1112g/dl，不应超过13g/dl。 危险因素钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁 腺功能亢进（SHPT）u高血磷和SHPT增加CVD死亡率u长期SPTH将导致血压升高 ，左心室肥厚u高钙血症促进血管损伤调控钙磷代谢u目标值：u 血清矫正钙2.12.54mmol/L,u 血清磷1.131.78mmol/L, PTH16.533pmol/L调控钙磷代谢n调控措施：u限制饮食中磷的摄入 u充分的透析 u磷结合剂 （我国仅有含钙制剂）u活性维生素D或其类似物 u甲状旁腺切除术 危险因素血透本身u透析膜的生物相容性 u透析液纯度 u血管通路 病理与病理生理学u宏观：心脏增大、增重u微观：心肌细胞肥大、非心肌成分增 u 生心室重构u左心室肥厚（LVH)和扩张u 向心性肥厚u 离心性肥厚u心肌间质纤维化心肌病、心力衰竭心功能障碍u舒张功能障碍u 左室充盈减少，透析中易发生低血压u收缩功能障碍u 射血分数下降，诱发缺血性心脏病心功能障碍u心肌顿抑 u 心肌缺血再灌注后局部心肌舒缩功能暂时障碍，时限从10分钟至数日不等 ，血透过程中常见 病理与病理生理学u心肌血运系统变化u 心肌毛细血管分布密度降低，心脏对 缺血的耐受性下降 ，极易诱发急性冠脉综合 征 u细胞外容量超负荷u 引起高血压、LVH、左室扩张、血管 床淤血病理与病理生理学u心脏自主神经功能异常u 心脏压力感受反射的敏感性下降u 交感神经过度放电 超滤时的低血压难治性高血压n n 临 床 表 现缺血性心脏病u冠状动脉疾病u 动脉粥样硬化性u 非动脉粥样硬化性 u急性心肌梗死缺血性心脏病u诊断u 临床表现不典型，易被漏诊或误诊u 胸痛的鉴别诊断 u辅助检查：u电子束计算机断层扫描（EBCT）冠脉钙 化u心电图 、超声心动图 u冠状动脉造影 金指标u生化检查肌钙蛋白 （TnT）缺血性心脏病u治疗u 钙离子拮抗剂u 经皮介入法治疗 u 冠脉搭桥术 充血性心力衰竭u诱发因素u 透析间期的高容量负荷 u 贫血 u 高血压u 心瓣膜功能受损u 血管通路 充血性心力衰竭 u诊断与治疗超声心动过图检查宜在透析后1-2小时进行治疗以控制理想的血压和血容量为主心瓣膜疾病 u多继发于瓣膜钙化u主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣u表现为瓣膜处的返流或狭窄 u诱发或加重心力衰竭 u可能引起感染性心内膜炎 心瓣膜疾病n治疗u控制高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进 u瓣膜置换术 心律失常和心源性猝死u首位心血管病死亡原因u血透患者合并的各种心脏疾患均是心律失常的发病基础u心律失常可为房性、室上性、室性心律失常，室颤可诱发心脏骤停，甚至猝死 心律失常和心源性猝死n血透病人心源性猝死高发原因：u心肌缺血u左心室肥厚 u电解质浓度的急速变化，尤其是血钾 心律失常和心源性猝死n诊断与治疗u24小时动态心电图u消除各种常见诱因u受体阻滞剂 u预防性植入式除颤器 心包炎 u发病率约10%u心包积液多为渗出性，血性常见u可致低血压、心功能不全、心律失常u 心包炎u尿毒症性心包炎u 少见，通常发生于未经治疗的尿毒症终末期 ，透析前或透析开始8周内出现，由尿毒症毒素刺激 心包引起。u透析相关性心包炎 u 常见，透析开始8周后出现，致病机理尚不 清楚 心包炎n临床表现 u胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽和乏力、发热、肌肉疼 痛等非特异性表现 u可发生急性心包填塞 u胸痛程度可随体位变化 u刺痛或钝痛 u可合并心包积液体征 心包炎n治疗 u非甾体抗炎药和糖皮质激素 u强化透析 u选用高效透析膜或加用血滤及血灌以增加中分 子毒素的清除 u心包穿刺、心包开窗或心包切除 心包炎n注意！n 避免大剂量抗凝治疗 ，选用低分子肝素或无肝素透析 感染性心内膜炎 n诱发因素u频繁的经血管通路的操作与菌血症的发生密切相关 u心脏瓣膜退行性病变 uESRD患者免疫力受损 感染性心内膜炎u金黄色葡萄球菌是主要致病菌u症状不典型n n 谢 谢！