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脑梗死的病因、临床表现及治疗洪嫄媛脑梗死的概念脑血液供应障碍引起缺血、缺氧,导致局限性 脑组织缺血性坏死与脑软化。*包括脑血栓形成、腔隙性梗死与脑栓塞等 *约占全部脑卒中的75%病因v1.动脉粥样硬化,常伴有高血压v2.动脉炎v3.先天性动脉狭窄v4.真性红细胞增多症v5.血高凝状态临床表现 1.颈内动脉系统(前循环)脑梗死 中老年患者多见,常在安静状态下或睡眠中起病,可有前驱症状表现为反复TIA 发作。 1)颈内动脉血栓形成如侧枝循环代偿良好,可全无症状。若侧枝循环不良,可引起TIA,也可 表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征,对侧偏 瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲,优势半球受累可出现失语。眼动 脉受累时,可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失,听诊可闻及血 管杂音。 2)大脑中动脉血栓形成对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲,可伴有双眼向病灶侧凝视,优 势半球受累可出现失语,非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同 程度意识障碍。皮层支闭塞:偏瘫,偏身感觉障碍,面部、上肢为重。深穿 支闭塞:对侧偏瘫,肢体、面、舌受累均等。 3)大脑前动脉血栓形成对侧偏瘫,下肢重于上肢,主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞, 出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。临床表现2.椎-基底动脉系统(后循环)脑梗死 1)大脑后动脉血栓形成临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍 ,丘脑综合征,优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野 同向偏盲(黄斑回避)。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍,共济失调等 。可有丘脑综合征,红核丘脑综合征等。 2)椎动脉血栓形成若两侧椎动脉粗细差别不大,一侧闭塞,可通过对侧代偿,可无明显临 床症状。如一侧细小,供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。可表现为延髓背外侧综合征:眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭神 经核受损)声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳(舌咽、迷走神经、疑核受 损);小脑性共济失调(绳状体或小脑损伤);交叉性感觉障碍(三叉 神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损);同侧Horner征(交感神经 下行纤维损伤)。临床表现v3.基底动脉血栓形成v 表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、 复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。 病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷, 并导致死亡。治疗急性期治疗原则调整血压,防治并发症,防止血栓进展,减少梗死范 围,综合治疗与个体化治疗相结合。治疗急性期治疗原则1.一般处理 (1)卧床休息,维持呼吸道功能,防治褥疮及呼吸 道感染,保持水电解质平衡。 (2)调整血压 (3)降低颅内压防治脑水肿 (4)其他,如降温治疗急性期治疗原则2.溶栓治疗尿激酶(UK)25100万IU加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水静脉滴 注,30min2h内滴完组织型纤溶酶原激活物(t-PA)治疗2.溶栓治疗适应症急性缺血性卒中,无昏迷发病3h内,在MIR指导下可延长至6h年龄18岁CT未显示低密度病灶,已排除低密度出血患者本人或家属同意治疗3.抗凝治疗 *肝素、低分子肝素、华法令等 *监测凝血时间与凝血酶原时间 4.血液稀释疗法 *低分子右旋糖酐或706代血浆500ml静脉点滴,1次/ 天,连续710天 5.抗血小板治疗 *噻氯匹定 *氯吡格雷治疗6.脑保护治疗 *自由基清除剂:依达拉奉 *阿片受体阻断剂:纳洛酮 *钙通道阻断剂等 7.其他药物 *扩血管药物:急性期宜慎用或不用 *中药制剂:银杏、葛根、丹参等 8.外科治疗 *大面积脑梗死脑水肿严重、占位效应与脑疝形成征象开颅减 压术 *小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治疗 康复治疗 *早期进行,个体化原则 *指定短期与长期治疗计划 *分阶段、因地制宜选择治疗方法 *进行针对性体能与技能训练降低致残率,增进神经功能恢复,提高生活质 量与重返社会
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