清晨血压清晨血压控制控制对糖尿病患者对糖尿病患者的重要意义的重要意义当糖尿病遇上高血压总心血管疾病冠心病心衰间歇性跛行卒中相对 风险男性女性*024681012Framingham Heart Study(30年随访) 糖尿病患者心血管事件风险大Wilson PWF, Kannel WB. In: Ruderman N et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes, and Vascular Disease.New York, NY: Oxford University Press; 1992:chap 2:21-29*p160SBP (mmHg)% Incidence per 1000 patient years大血管事件微血管事件UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713UKPDS：糖尿病 + 高血压 血压越高，血管事件风险越大Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada糖尿病患者应重视血压管理临床策略临床策略目标人群目标人群血管保护所有患有糖尿病的患者血压控制所有患有糖尿病在血管保护措施后血 压大于130/80mmHg的患者肾脏保护所有的在血管措施和达到血压 130/80mmHg的糖尿病的患者糖尿病患者临床策略UKPDS：严格的血压控制 降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率UKPDS Group 38. BMJ 1998; 317: 703 UKPDS Group 33. Lancet 1998; 352: 837 糖尿病 有关终点糖尿病 有关死亡心血管 终点卒中心血管 终点糖尿病 有关终点糖尿病 有关死亡0 0-10-10-20-20-30-30-40-40-50-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019) -44%(p=0.013)-37%(p=0.009)血糖控制血糖控制血压控制在UKPDS研究中，严格BP控制(144/80mmHg以下)比一般控制(154/87mmHg以下)相比 ， 糖尿病并发症的发生率降低控制高血压成效高于控制高血糖血压管理聚焦清晨清晨血压管理势在必行最新中国高血压防治指南 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时; 尤其是对清晨时段血压的控制; 因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2最新高血压指南推荐 最佳控制血压方案是有效控制24小时血压优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小 时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压 ，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压夜间血压杓型日间血压 自测血压Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时， 血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平24小时内控制清晨血压是重中之重清晨清晨 血压血压清晨血压升高，心梗/卒中高发清晨血压控制并不尽如人意： 诊室血压控制的患者60%以上清晨血压未得到控制 ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实 诊室血压已经得到控制的患者，约60%清晨血压未得到控制Hypertens 24 (suppl 2):S11S16010203040506070ACAMPA(ABPM )J-MORE(HBPM)清晨血压控制患者 (清晨SBP/DBP135/85mmHg)清晨血压未未控制患者 (清晨SBP/DBP患者比例(%)清晨血压筛查一个简单的动作 事半功倍 发现清晨血压不达标患者的重要手段清晨血压变异性与心血管事件风险密切相关Prognostic Value of the Variability in Home-Measured Blood Pressure and Heart Rate : The Finn-Home Study .Hypertension 2012, 59:212-218如果一天不能测量两次血压 ， 血压测量最好在清晨进行清晨血压比夜间血压提供 更多信息Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications, Korean Circ J 2011;41:733-743亚洲血压筛查数据： 隐匿性及未控制高血压多为清晨高血压清晨血压筛查是发现清晨 高血压的重要手段 准确评估清晨血压水平及其治疗方案即便对于已控制的 高血压患者也是有必要的； 筛查清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者Ju-Hee Lee, et al Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications血压管理聚焦清晨锁定清晨时段，选择平稳有效方案 分子长效CCB平稳控制清晨血压最新中国高血压指南建议：最新中国高血压指南建议： 有效控制有效控制2424小时血压，尤其是清晨血压小时血压，尤其是清晨血压优先应用长效制剂：尽可能使用1 次/d给药而有持续24h降压作用的 长效药物，以有效控制有效控制夜间血压与 晨峰血压，晨峰血压，更有效预防心脑血管并 发症中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时； 尤其是对清晨时段血压的控制； 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压 尤其是对清晨血压的控制中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.来自真实世界的观察性研究结果： 含络活喜治疗方案控制清晨血压达标比率最高络活喜络活喜清晨血压控制率最高北医三院门诊清晨血压筛查分析结果硝苯地平国产氨氯地平其他Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72氨氯地平硝苯地平控释片P0.02P0.025681012141618202202一天中的时间点480血压 (mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周 应用24h动态血压监测评估了两药降压效果平稳控制清晨血压：平稳控制清晨血压：氨氯地平优于硝苯地平控释片AJH 1998;11:690696 平稳控制清晨血压：平稳控制清晨血压：氨氯地平优于非洛地平缓释片氨氯地平809075709101113121416182022246 舒张压 (mmHg)一天中的时间点151719212312345 78 85951001051102.7mmHg P=0.019非洛地平缓释片非洛地平缓释片 该研究为一项随机、多 中心试验。入选216名 原发性高血压患者(仰 卧舒张压95- 115mmHg),随机接受 氨氯地平和非洛地平缓 释片治疗，起始剂量均 为5mg/天。若4周后 ，DBP未达到 90mmHg,则剂量增至 10mg/天。在服用安 慰剂和接受治疗4周后 进行动态血压监测，探 索不同清除速率药物持 续控制血压时间差异。基线3个月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平组*P 0.05, 组间比较氯沙坦组Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.前3个月单药治疗平稳控制清晨血压：平稳控制清晨血压：氨氯地平优于氯沙坦血药浓度 达峰时间(小时)血浆半衰期 (小时)生物利用度 (%) 苯磺酸苯磺酸 氨氯地平氨氯地平6-1235-5035-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620缬沙坦4625氯沙坦3-56-932Mims Annual 1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 1982, Salveth A, 1990半衰期长达35-50小时：氨氯地平平稳有效 控制清晨血压及24小时血压的分子根源苯磺酸氨氯地平真正分子长效苯磺酸氨氯地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构平稳降压源于独特分子结构NORVASC US PI.络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质 双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离降压保护兼济，助力糖患管理更多心脑获益，降低事件风险糖尿病血管病变变累及全身多个器官糖尿病肾病 导致终末期肾病 的主要原因心血管疾病卒中导致非创伤性下肢 截肢的主要原因心血管死亡率和 卒中发生率增加 24倍糖尿病 视网膜病变 导致壮年失明 的主要原因糖尿病 神经病变National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. http:/www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 微血管 病变8/10的糖尿病患者 死于心血管事件大血管 病变糖尿病并发症与高血压关系密切 糖尿病并发症与高血压关系密切Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada积极降压是血管保护的重要步骤糖尿病合并症可归 于高血压的比率 合并症可归因的危险（%）卒中75冠心病35肾病末期50眼病35截肢35临床策略目标人群第一步： 血管保护所有的合并糖尿病的患 者第二步：被治 疗的升高的血 压所有的合并糖尿病在血 管保护措施后的血压大 于130/80mmHg的患者第三步: 肾脏保护所有的在血管措施和达 到血压130/80mmHg 的合并糖尿病的患者血管和肾脏保护顺序0987654321发生心肌梗死的患者比例(%)安慰剂 (n=569)厄贝沙坦 (n=579)络活喜 (n=567)P=0.021络活喜显著降低高血压伴络活喜显著降低高血压伴2 2型糖尿病型糖尿病 肾病患者心肌梗死风险肾病患者心肌梗死风险危险降低42%络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心 肌梗死相对风险达42%N Engl J Med.2001,345:851-602003 IDNT1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906. 2.Rothwell PM.et al .Lancet Ne