洪钟亮妊娠期 泌尿系结石的诊治妊娠期尿石症是临床少见的妊娠期并发症；诊断和处理在某些方面还存在争议；处理不当会对母体及胎儿造成严重伤害；产妇的生理变化、胎儿因素，诊治不同于一 般泌 尿系结石。目录妊娠期尿石症的流行病学 妊娠期尿石症的病理生理变化 妊娠期尿石症的诊断 妊娠期尿石症的治疗 01020304l妊娠期尿石症两层含义：妊娠前发生的泌尿系结石持续存在至 妊娠期间及妊娠期内的新发结石l有症状的妊娠期尿石症在孕妇中的发病率为0.05%0.44%， 实际的发病率应更高（无症状未就诊）l孕妇与非妊娠育龄期女性的尿石症发病率没有显着差别，表明 妊娠状态并不增加尿石症的发生率l发病人群平均年龄是27岁左右，80%90%发生在妊娠的第二 （1228周）及第三阶段（28周）l妊娠期发生输尿管结石与肾结石的比例为21，且左、右侧尿 路发生结石的概率相同l增加妊娠期结石发生的危险因素有：（1）多次妊娠，其发生 结石危险性大约是首次妊娠者的4倍；（2）尿路结石病史；（ 3）遗传因素、环境因素及生活和饮食习惯。 妊娠期与泌尿系结石形成的相关生理变化有：（1）在骨盆上缘水平，增大的子宫及卵巢静脉丛压迫输尿管，降 低其通畅性；妊娠期孕激素水平上升，肾盂及输尿管平滑肌扩张且蠕 动减少，尿液易淤滞。以上因素降低尿动力，使孕妇在妊娠第一阶段 （7则提示感染性结石）；（2）中段尿培养和药敏试验：合并UTI且经验性抗感染治疗 无效时可检测出病原；（3）血常规：可检测患者有无贫血及血行感染；（4）肾功能、电解质：在存在严重梗阻时对全面评估病情及 对症支持治疗提供依据；（5）自行排出或外科手术取出的结石可进行结石成分分析；（6）24 h尿量及尿电解质分析：推荐妊娠前用于易患结石的 妇女。 尿路平片（KUB）及静脉尿路造影（IVU）是诊断一般尿路结石的金标准。但 妊娠期尿石症中胎儿的存在使放射线应用严重受限，因此，超声成为首选诊断 方法。 1. 超声：普通超声诊断结石的敏感性为34%86%。优点：对局部组织没有升温作用， 能很好地显示肾实质与扩张的输尿管，且对胎儿没有辐射，已成为妊娠期尿石 症的首选诊断方法。缺点：首先结石未检出时超声无法区分妊娠期生理性肾积 水和结石梗阻引起的积水；其次超声检查的敏感性波动较大，取决于检查者的 操作水平。多普勒超声测定肾阻力指数（resistive index，RI）可提高诊断的准确率。肾脏 RI在妊娠前后没有显着变化，肾积水明确的前提下同时伴有单侧RI升高提示尿 路梗阻可能，因而可以比较双侧RI来区别生理性肾积水和梗阻性肾积水。研究 发现当一侧肾RI超过0.7时可能有诊断意义；当单侧存在梗阻时，RI（梗阻侧 RI健侧RI）超过0.6时可诊断为梗阻，其敏感性达95%，特异性达100%；当 患者服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或绞痛发作48 h后检查可能会降低多普 勒超声诊断的敏感性。经阴道超声可有效提高远端输尿管结石的检出率。腔内超声显像技术可以通过膀胱镜进入，有效定位梗阻。这些都增加了超声诊 断的价值。2. 放射线：是否使用目前存在争议，可能仅限于超声无法确诊结石的情况下，并 须根据孕周、放射线剂量、产妇病情等情况权衡利弊。资料显示放射相关的胎儿 畸形发生率与射线剂量相关，达00.1%/cGy。当孕周1 cm的结石；脓肾；移植肾。碎石工具有：YAG钬激光、超声碎石器、液电水压碎石、碎石钳等。目前很多学者推荐使用YAG钬激 光：钬激光声能低，对胎儿影响很小；可粉碎所有类型的结石；硬镜或者软镜皆适用；对周围组织热损 伤小。相比之下，超声碎石的高频声能可能损害胎儿听力，而液电水压碎石的高腔内压力可导致早产及 胎儿损伤。4. 经皮肾镜取石术（PCNL）、体外冲击波碎石、开放手术：PCNL术在妊娠期尿石症患者中不推荐 使用。尽管有PCNL在早期妊娠（12周）中的应用报道，但全身麻醉、术中侧卧位、需X线透视、术后 出血等因素均增加胎儿及母体的危险。ESWL术因其能量波可能导致胎儿死亡而禁用。开放手术仅用于 结石合并脓肾、双J管放置或经皮肾穿刺引流失败的患者，鉴于需要全身麻醉以及手术后的各类并发症 ，亦不推荐。 综上所述，妊娠期尿石症的诊疗与一般尿石 症大不相同，其核心主旨是“最小化母体及胎 儿的危险”。处理此类结石需结合泌尿外科及 妇产科相关知识，多学科配合，并施行精确 的个体化诊疗方案。 THANKS谢谢聆听