血小板制剂的制备及临床应用赵树铭第三军医大学西南医院输血科1 血小板制剂的种类和制备方法 该选择哪种类型的血小板制剂（PLT）？ 为临床患者提供最好的治疗，目标一致， 应用血小板的答案却不一样 血小板减少 血小板功能障碍血小板制剂浓缩血小板单采血小板血小板输注原则浓缩血小板制剂 （1个成人治疗剂量） ( 2.01011) 成分分离机离心：BC或PRP法全血 200ml （10单位）全血 400ml （5单位）优点： 从单个个体采集所得 血小板的数量和质量均可 得到保障 可采集1-2个治疗剂量 去除白细胞单采血小板1.1 单采血小板制剂 背景： 在1970年代，由采集的全血制备的血小板（ whole blood-derived platelets; WBDPs，或称为 多人份手工分血小板制剂） 血小板制剂保存，如温度、抗凝剂、塑料袋、 pH维持、以及贮存摇动箱等 在1980年代，机采单人份血小板制剂（ single-donor platelets; SDPs） 可减少因白细胞混入所引起的同种异体免 疫反应，减少了血小板输注无效的几率 SDPs不仅可以常规性去除白细胞，还可从 单一供者采集到超过一个成人治疗量所需 的血小板数量 在许多国家SDPs快速地替代了WBDPs 2004年，美国输血协会（AABB）标准 5.1.5.1规定所有血小板制剂在输注前均应作 细菌学检测 美国食品和药品管理局（FDA）规则要求 ，混合性手工分血小板制剂（hWBDPs）应 在混合后4小时内输注1.2 手工分血小板制剂 两种类型：离心后手工分和离心后机器分 在美国等北美国家：hWBDPs的制备是采用 富含血小板血浆（platelet-rich plasma; PRP）法收集的血小板（PC） 欧洲国家：采用白膜层（buffy coat; BC） 法收集血小板，通过对全血重离心后分离 出BC，再将BC轻离心分离出上层血浆 PAS汇集BC-PC：对浓缩的PLT再加入的血 小板添加液(Platelet additive solution; PAS) ，按照一个治疗剂量混合多份即可 国内：手工汇集浓缩血小板的制备，多采 用北美模式，即采用血浆作为稀释剂保存 血小板 制备方法、质量标准和控制以及临床效果 的评价 对汇集的浓缩血小板是否采用白细胞过滤 进行处理 对细菌污染和保存等，影响了该项目在国 内的开展2 血小板制剂的保存和输注方式 血小板制剂的常规保存方式为22振摇 冰冻保存方式 SDPs常规保存：5天，已有采用新型保存袋 保存7天的成功报告，并需进行细菌学监测 SDPs冰冻保存方式则可长期保存达2年之久 ，推荐冰冻血小板主要用于自体血小板的 冻存 冰冻保存：血小板制剂中加入6%二甲亚砜 ，80C冰冻保存，血小板回收率可达 74 2 %，并产生5%的血小板微粒 改良法：以6%处理后，去除含有二甲亚砜 上清液，再80C冰冻保存，融化于0.9%生 理盐水中可使血小板回收率达到94 2 %， 血小板微粒达7%。30位志愿者的血小板其 体内存活期为7天 SDPs在5-7天内使用，美国FDA规定需进行 细菌学检测。如果配以进行病原体灭活处 理，甚至可保存达8天 手工分混合浓缩血小板制剂的保存可在 22常规保存，4-6小时；或在4保存PAS 汇集BC-PC，保存时间甚至可达21天 中国有关规定，血袋密封系统开封后不得 超过24小时 混合手工分血小板成一个治疗性剂量，可 参考国外经验在4-6小时内输注（4小时为美 国标准，6小时为欧洲标准） PAS汇集BC-PC，采用新的添加葡萄糖的 PAS配方可保存血小板达7天3 血小板制剂的临床应用评价 3.1 血小板制剂的用量分析 美国，2004年大约有140万份SDPs和150万 份hWBDPs用于医院；即170万成人治疗剂 量的血小板应用于临床，分别为140万和 25.6万治疗性剂量的SDPs和hWBDPs，比 例为5.5：1 欧洲14个国家，每年使用血小板数约130万 份治疗量，其中有44.1%是PAS汇集BC-PC 方式，7.2%是PRP法制备的血浆为介质的 汇集PC，48.6%为SDPs方式 欧洲国家中SDPs的使用比例约占全部使用 量的一半，远低于美国的情况。 中国，SDPs的用量逐年上升，已占临床应 用血小板的绝大部分 3.2 血小板制剂的临床应用 预防性血小板输注： 渥太华大学医院，67%的血小板应用于血液肿瘤或骨 髓移植患者，在这些患者中有78%的血小板输注为预 防性输注；全院的血小板输注中预防性输注占52% 明尼苏达大学医院，74%的血小板输注为预防出血而 进行的 可以认为血小板输注在大型医院多为预防性输注 美国1991年评估，大于70% 医院报告预防性输注是血小 板输注的主要原因 1960年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病 接受化疗的患者中常见的死亡原因为出血所至 1962年报告，急性髓性白血病或急性淋巴细胞性 白血病患者的出血与血小板计数呈相关性。血小 板计数大于20109/L的患者中较少发生严重出血 预防性血小板输注阈值定为血小板计数等于或小 于20109/L 1992年，Beutler对血小板输注阈值提出疑 问，指出应采用更低的血小板输注阈值 根据数学模型推测表明，血小板输注阈值 从20109/L降低为10109/L，可减少14.5% 的血小板用量 1997年，渥太华大学医院比较了两组随机 严格控制的20109/L和10109/L的血小板输 注阈值，78位急性白血病患者，随机接受 预防性单采血小板制剂治疗 两组患者上肢出血瘀斑数目的改变未有明 显差异 2002年，159位接受造血干细胞移植的患者 随机根据血小板计数等于或低于20109/L和 10109/L分组进行预防性血小板输注 患者的出血或出血严重程度在两组间均未 有明显差异，也未见出血原因引起的患者 死亡的差异 2005年，166位异基因造血干细胞移植患者 随机接受预防性血小板输注，血小板输注 阈值定为10109/L或30109/L 患者生存率、死亡和住院时间等方面没有 差异 在140位接受造血干细胞移植的患者中选择 106位临床病情稳定的患者，并未进行血小 板预防性输注，血小板输注仅在出现相关 的出血症状时才进行 结果发现仅有19%的患者出现轻度或中度出 血；未见严重危及生命的出血。与传统的 预防性输血模式相比，血小板使用量降低 了近一半 Platelet Concentrates Prophylactic to prevent bleeding Severe thrombocytopenic patients Treat active bleeding PLT 50% ) Severe thrombocytopenia Prevent major bleeding Clinical research Transfusion response Transfusion trigger Transfusion doseTransfusion Response: Platelet Kinetics circulating life span 8-10 days循环池60%-70%脾脏30%-40%Normal Platelet Counts 10%-12% loss/day - 80% senescence - 20% endothelial integrity est. 7 x 109 per dayImpact of Spleen on Transfusion ResponseExpected platelet recovery = 60% - 65% Splenic pool size platelet recovery循环池60%-70%脾脏30%-40%Factors Impacting Transfusion Response Spleen size Platelet Dose Total number of platelets infused Patient sizeFactors Impacting Transfusion Response Spleen size Platelet Dose Patient pre-transfusion platelet count Clinical factors3.3 血小板制剂的应用评价 SDPs和hWBDPs 在一份多中心临床试验报告中，比较两种制剂的 有效性 结果表明在多次接受血小板输注的患者中发生免 疫性血小板输注无效的风险在两组患者中无差异 ，CCI（输注血小板后体内增加值）表明，PAS- BC-PC与SDPs的临床输注效果一致，贮存7天的 PAS-BC-PC输注后血小板增加值令人满意 国内的研究报告表明，PRP-PC的质量 指标与SDPs相似，但白细胞混入量明 显超标 混合性手工分浓缩血小板制剂的缺点 与SDPs相比，手工分浓缩血小板制剂在制 备过程中有三倍高的细菌污染机率；有至 少2倍高的细菌培养阳性率 绝大多数污染细菌为皮肤污染的细菌 逻辑上推测，手工分浓缩血小板的制备和 随后的混合更有利于在大的血液中心完成 许多观点和争论将会随着时间的推移而逐 渐清晰Platelets Transfusion GuidelinesProphylactic: severe thrombocytopenia PLT 10万 Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)体外膜肺 氧合 Adults and children Neurosurgery +/- Opthamology/airway surgery Cardiac Surgery CABG（冠脉搭桥术）with microvascular bleeding & nl coag tests Ventricular assist device placement (VAD)体外心室辅 助装置 Sick infants (3 x 1011 plts/SDP- = 5 units RDP- HLA & crossmatched PLTs 2.5-5.0万/L per SDPPlatelets: Administration ABO: ABO compatible preferred ABO identical ABO nonidentical Dose: Adults: 1 SDP or 4-5 units pooled If shortage 0.5 SDP or 3 units pooled Children: 0.3 units/kg or 10-15 cc/kg Rate: 10 cc/min (1 unit/30 min in adult)Post-Transfusion Monitoring1. Corrected Count Increment (CCI) 2. Percent Platelet Recovery (PPR) In vivo Measurement Platelet Survival Platelet Dose Number of Platelets Transfused Size of Patient Spleen size (PPR) Requires a 1-4 hour post-platelet countCorrected Count Increment (CCI) CCI= (post-platelet count - pre-platelet cou