严重电解质紊乱的诊治策略主要内容 钾代谢紊乱钠代谢紊乱第一部分 钾代谢紊乱病例一n男，44岁，因“反复肢体乏力2年，加重1天， 意识不清半小时”于2012-3-28日5:40急诊入院n入院查体：T36、HR137次/分、R12次/分、 BP230/130mmHg，昏迷，呼吸浅慢，压眶无 反应，双侧瞳孔对光反射迟钝。双肺（-）。 心率137次/分，律齐，无杂音。腹软，肠鸣音 减弱。四肢肌张力减低，肌力不详，四肢腱反 射减弱，病理征（-）病例一辅助检查n入院血常规示：WBC15109/L、HGB176g/l、 NEUT0.82n生化示：Cr71.2mol/L、CO219mmol/L、 Glu18mmol/L、K1.5mmol/L、Na146mmol/Ln血气分析示：PH7.074、PO253.6mmHg、 PCO256.4mmHg、HCO3-17.4mmol/Ln心电图示：室性心动过速病例一入院诊断1.低钾血症 2.心律失常 室性心动过速 3.型呼吸衰竭病例一病情变化及治疗（第一次CPR）n纠正室性心律失常（利多卡因微量泵入）n补钾n纠酸等治疗n入院后40min出现心跳骤停，立即予n胸外心脏按压n气管插管接呼吸机辅助通气n肾上腺素及阿托品静脉推注n约5min患者恢复自主心律，仍室性心动过速， 继续予利多卡因泵入抗心律失常病例一病情变化及治疗（第一次CPR）n入院后80min出现抽搐，心室颤动q予电除颤，胸外心脏按压q药物复苏：肾上腺素、阿托品q碳酸氢钠静滴q去甲肾上腺素升压n入院115min患者室速室颤情况控制，血压 110/60mmHg，心率150次/分病例一第一次CPR后续治疗（3-28）n维持内环境稳定（补钾、纠酸、降糖）n呼吸支持n脑、肝、肾功能保护注：CPR后当天静脉补钾7g，口服补KCl 2g，枸橼酸钾12g，15:00复查血钾 6.3mmol/L，停用所有含钾液体，同时开始 给予降钾处理。病例一病情变化及治疗（第二次CPR）n患者于3-29日5:55突然心率下降至38次/分， 随后出现室速、室颤q给予电击除颤，共3次q心肺复苏n患者约于6:05恢复窦性心律，HR120-135次/ 分，BP106/60 mmHg，SPO2 98%n后续治疗：CRRT病例一入院3天内血钾情况病例一分析两次心肺复苏的原因n第一次CRP：严重低钾血症n第二次CRP：高钾血症病例一两次心肺复苏之后的治疗n防治复苏后综合征（心搏骤停后综合征）q急性肾功能衰竭（少尿期2周）n液体管理，电解质酸碱平衡n保护肾脏药物q脑保护n低温n脱水降颅压n神经营养药物q其他：肝、胰腺、胃肠功能、心脏n控制感染n寻找低钾原因病例一低钾原因n摄入不足（胃肠道）n排除过多：q胃肠道（吐、泻）q肾脏q其他途径损失：烧伤、腹腔引流、透析n钾向细胞内转移：q周期性麻痹（低钾型）q胰岛素治疗（DKA）q碱中毒病例一甲状腺功能异常n甲功五项结果q总甲状腺素83.1ng/mlq游离T3 15.6pmol/Lq游离甲状腺素 36.8pmol/LqTSH 0.034mIU/L 病例一低钾原因n甲状腺功能亢进引起的周期性麻痹q支持点：实验室检查结果提示患者有甲状腺功能亢 进n高血糖引起的低血钾q 高糖和胰岛素会促使钾从细胞外转移到细胞内n肾小管性酸中毒q支持点包括：患者低钾合并酸中毒q不支持点：患者血氯浓度正常n原发性醛固酮增多症病例一诊治经过及预后n患者入院后多次发生低钾-高钾情况n第9天尿量恢复，血液净化治疗2周n3周左右肝功能正常n4周左右肠道功能恢复，成功脱机n入院时甲状腺功能亢进，5周左右复查甲功正 常n预后：住院46天出院，有简单认知能力病例一最后诊断n周期性麻痹 钾代谢异常n恶性心律失常n呼吸心跳骤停 n心搏骤停后综合征（脑、肝、肾、胃肠、肺、血液系统）n肺部感染n脓毒症休克n甲状腺功能异常 病例二n患者男性，22岁，因“突发呼吸困难、意识不 清2h”于2011-9-2下午于我院急诊就诊，无抽 搐等不适n最低SPO2为50%左右，入院予面罩吸氧能够 升至85%90%n既往有类似发作1次，未做治疗自行好转n查体：体态稍胖，血压200/70mmHg，神志不 清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好，颈软 ，心率130次/分，律齐，无杂音，四肢软瘫， 病理征阴性病例二n诊断？处理？气管插管呼吸机辅助通气？n急诊抢救室医师的处理：1.面罩吸氧+心电监护+开通静脉通道2.NS+10%KCl 15ml +门冬钾镁20ml静脉滴注3.心电图+血常规+生化+心肌酶4.插胃管、尿管病例二-辅助检查n血常规：WBC24.8109/L、Hb148g/l、 PLT360 109/L、NEUT0.821n血气分析：pH6.926、PaO2103.4 mmHg、 PaCO282.2mmHg、BE-16.6mmol/L、AB17.5 ，SB12.4mmol/L， PO2/FIO2263，TCO220.1 ，乳酸1.1mmol/Ln生化： Cr100mol/L、Glu18.75mmol/L、K 1.4 mmol/L 、Na138mmol/L、Cl 110 mmol/L ；CTNI0.05ng/ml病例二n初步诊断q严重低钾血症q型呼吸衰竭q代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒q高血压、高血糖查因n进一步处理q口服补钾q锁骨下静脉穿刺q中心静脉微量泵泵钾q复查电解质、血气q甲功、皮质醇等病例二n予补钾治疗后患者呼吸情况改善，进一步治疗 后患者入院约2小时神志清醒n但呼吸仍费劲，复查血气仍有二氧化碳潴留情 况（65mmHg），严重酸中毒，予无创呼吸机 辅助通气n追问病史，有长期服用联邦止咳露病史约6年 ，近3月体重明显增加约15kg病例二n患者低钾血症合并高氯性代谢性酸中毒，必须考虑肾 小管酸中毒（RTA）qRTA患者是由于近端及（或）远端肾小管功能障碍所致的代 谢性酸中毒，尿酸化或对碳酸氢根的重吸收障碍，氯离子重 吸收增加以维持机体的阴离子间隙（AG），表现为高氯性 代谢性酸中毒，而肾小球功能正常或损害轻微q临床特征：高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾血症 或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多饮、肾性佝偻病或骨 软化症，肾结石等n进一步可查尿pH值、尿HCO3-、尿NH4+陈楠，重视低钾性肾小管疾病的诊治病例二n止咳药水是一种含磷酸可待因及甘草成份的镇咳药n当大剂量服用止咳药水后q当磷酸进入体内后分解成H+及HPO4-离子，使肾小管H+主动 分泌减少， H+ -K +交换竞争性增强，尿K +增多，而磷酸可 待因及甘草大部分经肾排泄，因分子量略大于甘露醇，产生 类似渗透性利尿而带走K+q药物在肾小管内90%离子化，成为不被吸收的有机阴离子， 改变了细胞内外电位差而利于K+自细胞内移入肾小管腔，促 进排K+n而据报导甘草所含甘草次酸盐有拟糖皮质激素样活性 而致低钾血症病例二n肾小管疾病可导致肾性失钾，而长期低钾血症 又可加重肾小管空泡变性，加重肾小管损伤n继发性近端肾小管酸中毒（型）治疗：q首先纠正代酸（补充碳酸氢钠或枸橼酸钠）q纠正低钾血症n枸橼酸钾合剂（Albrights溶液，由枸橼酸钾98g，枸橼酸 140g加水溶解至1000ml配成，1015ml/次，3次/d）q低钠饮食，适当HCT（减少容量，促进碳酸氢钠重 吸收）q有骨病者适当补充vitD3和磷酸盐病例二 经过n患者口服枸橼酸钾合剂后，血钾情况稳定，呼 吸力量恢复，酸中毒纠正n治疗3天后转肾内科进一步治疗讨 论如何快速安全补钾严重低钾血症的界定和特点n低钾血症：血清钾 20mmol/L）q尿渗透压/血浆渗透压1q正常的肾及肾上腺功能q无脱水或肢体末梢的水肿 病例三低钠的鉴别诊断n脑性耗盐综合征（CSWS)是一种较少见的以低钠血 症和脱水为主要特征的综合征，多由神经系统损伤或 肿瘤引起n CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（ ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功能紊 乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关nCSWS的主要临床表现是低钠血症、尿钠增高和低血 容量，钠和血容量的补充有效CSWS治疗n对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量 容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5% 的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的1/2- 2/3，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的 变化调整补钠量n尽量将补钠速度控制在使血钠升高0.7mmol /L/hr，或使血钠的变化幅度不超过 20mmol/L/dayCSWS治疗nCSWS病人重度低钠者（血钠120mmol/L）时，应 先在1小时内静脉滴注3%盐水200ml+生理盐水 300ml，再按计算量补钠，先补高渗盐水，然后补 充胶体液n也可考虑采用透析法，在短时间内纠正电解质紊乱nCSWS的老年或小儿病人在补钠和补水的同时要注 意监测中心静脉压，防止在过量或过快的补钠、补 液时发生急性肺水肿和左心衰注意事项n治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评 估治疗反应、防止副作用n严重低钠血症纠正过快时，可引起脑尤其是脑桥的脱 髓鞘病变n注意补钾、补镁n纠正酸、碱平衡失调n注意避免发生高氯性代谢性酸中毒病例三分析n本例患者原发病在脑干，有中枢神经系统的损 伤，血钠降低，尿钠增高，低血容量，钠和血 容量的补充有效，尿比重正常，最后诊断脑性 盐耗综合征n本例预后：q患者原发病稳定后，尿量逐渐控制，血钠情况稳定q转上级医院继续治疗病例四严重低钠血症致心跳呼吸骤停n患者，女，64岁,因“尿频、尿急、尿痛、腰痛 20余天，发热5天”于2012-9-26入住肾内科n既往有风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄并关闭 不全、心功能不全、房颤、亚急性心内膜炎、 口腔白色念珠菌感染、急性肾盂肾炎等病史n入院后患者尿量明显增多，5000ml/天以上， 存在低钾、低钠、低氯等，垂体MR平扫示“垂 体前份膨隆”，予补钾、补钠等处理后，电解 质紊乱未纠正病例四严重低钠血症致心跳呼吸骤停n4/10出现全身抽搐、神志淡漠，病情加重，转我科,转 运过程中患者出现呼吸心跳骤停，立即予心肺复苏、 气管插管呼吸机辅助通气n转入诊断q呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病q电解质紊乱：低钾、低钠、低氯血症q亚急性心内膜炎 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能级q肺部感染q口腔白色念珠菌感染q多尿查因 病例四 电解质情况时间时间钾钾钠钠氯氯时间时间钾钾钠钠氯氯26/93.11249106/1 03.013410201/1 03.21278907/1 03.513810102/1 02.91229008/1 03.51349803/1 02.71178509/1 04.613410204/1 02.51208612/1 04.214010204/1 02.71309707/1 13.314010105/1 02.913210020/1 14.013498肾内科补钠钾情况 嘱病人饮食中加盐 滴注生理盐水约1000-2500ml/d 补钾：静脉约30ml氯化钾ICU补钠钾情况（第一个24小时） 补钠：口服浓钠40ml滴注氯化钠21g 补钾：微量泵匀速泵入60ml氯化钾口服分次补钾40ml病例四 患者诊治情况n患者经过长时间治疗后，内环境情况大致稳定q每日口服补10%氯化钾20mlq浓氯化钠20mlq速尿20mg 静推，bidn治疗3月脱离呼吸机病例五低钠纠正过快1例n患者女性，33岁，因“剖宫产、子宫全切术后 10天，精神异常4天，发热2天”于2011年11月 29日急诊入院 n既往体健，2007年生一健康男孩 n患者11月18日在外院行“子宫下段剖宫产术+双 侧输卵管结扎术”，术后出现大出血，失血性休 克；予输血、子宫全切止血后患者情况好转病例五n25日起（产后1周）患者出现精神异常，精神委靡， 意识障碍，间断有烦躁，全身发麻，不能入睡等，当 地医院予对症治疗无明显好转n28日患者出现发热，体温最高达39.3，仍伴有烦躁 、意识不清等，当地医院查电解质示钠106.3 mmol/L ，氯