www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科急性上消化道出血急诊诊治流程更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊科 马磊www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科急诊科特点-多界面的学科人多 开放 轻重不一 各种病人 多项技术 时间依赖性强 EMD消化科呼吸科 外科ICU手术室院前急救保命是我们的第一任务www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科先开枪，后瞄准 急诊 判断判断 处理处理 诊断 治疗 门诊 诊断 治疗固定靶射击 与 双向飞碟www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科上消化道出血概述p急诊常见病之一p潜在危险大p定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症p分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 p常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊p 急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科哪些病人应当考虑急性上消化道出血哪些病人应当考虑急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估u 以典型症状就诊的患者，容易诊断 （呕血、黑便或血便 ，伴有周围循环功能 衰竭）u 以不典型症状（ 头晕、乏力、晕厥等 ）就诊的患者，急诊 医师应保持高度警惕 ，积极明确或排除上 消化道出血的诊断www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 门脉高压病人出血更凶猛（6%） 部分没有肝病史的EVB病人 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血 轻与重我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科他们多长时间死亡 即刻 数分钟 数分钟至小时 小时至数天 数天至数月 数月至数十月 心源性猝死 窒息 大出血（内、外） 重症感染 肿瘤 免疫病www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估： 意识状态评估 A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降 B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度 C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置紧急处置： 气道保护，机械通气 液体复苏、输血 经验性联合用药：静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素 广谱抗生素二次评估二次评估： 病史、查体、实验室和辅助检查 病情严重程度评估 是否存在活动性出血 预后的评估药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗无反应，大动脉 搏动消失心 肺 复 苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏意识判断A.气道B.呼吸C.循环www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科p 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断p Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识 判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow 评分）www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科急性血色素下降的结果Hb结果30 mm Hg) 血红蛋白120次/分）www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科大出血的紧急处置 药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素 质子泵抑制剂（PPI）病因明确之前，可经 验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素抗生素以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初初始始药药物物治治疗疗www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科大出血的紧急处置大出血的紧急处置常 用 药 物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初初始始药药物物治治疗疗减少血流 促进凝血控制损害 促进凝血减少血流促进凝血www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科大出血的大出血的 紧急处置紧急处置生长抑素14肽减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用 机制u肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一u急性非静脉曲张出血的治疗9临床 应用www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科大出血的大出血的 紧急处置紧急处置A.可迅速有效控制急性上消化道出血，生长抑素静脉注射后 在1min内起效，15 min内即可达峰浓度，半衰期为3 minB. 预防早期再出血的发生C. 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率D. 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E. 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量特点生长抑素www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科大出血的紧大出血的紧 急处置急处置生长抑素用法12用法首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天高危患者l 高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量l 可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科大出血的紧大出血的紧 急处置急处置生长抑素类似物生长抑素 类似物奥曲肽对非静脉 曲张出血的治疗 作用尚待进一步 研究证实生长抑素类似物可作 为急性静脉曲张出血 的常用药物奥曲肽是人工 合成的八肽生 长抑素类似物www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科血管加压素及其类似物 垂体后叶素：0.2-0.4U/min 血管加压素 特利加压素www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科抑酸药物uPPI针剂u埃索美拉唑：80mg bolus 8mg/hu奥美拉唑: 80mg bolus 8mg/hu泮妥拉唑u兰索拉唑u雷贝拉唑uH2RAu雷尼替丁u法莫替丁等提高胃肠道内pH值 促进血凝块的形成，防止血凝块溶解 促进病变部位愈合www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科紧急处理中的其他药物紧急处理中的其他药物p抗菌药物 u喹诺酮类抗菌素 u对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素p止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估二次评估www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技术专业技术 精益求精精益求精宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科二二 次次 评评 估估病病 因因 评评 估估在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估u 病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断u全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部查体、慢性肝脏疾病或门脉高压体征、直肠指诊u实验室和辅助检查 血常规、血型、肝功能、肾脏功能和电解质 、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声www.nyfy.com.cnwww.nyfy.com.cn人格品德人格品德 至诚至信至诚至信专业技