概 述|容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题心力衰竭|长期容量超负荷导致|合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。左室肥厚高血压1801101 容量超负荷的原因2 容量状况的评估 3 容量超负荷和超滤衰竭的处理内容提要内容提要容量超负荷的原因容量超负荷的原因非超滤因素：RRF、水盐摄入、腹透方案、 患者依从性等 非腹膜本身的因素。超滤因素：腹膜本身结构或功能的改变导致的腹膜超滤能力下降。液体摄入过多患者依从性差（水、盐）自行减少透析次数、延长留腹时间容量超负荷的原因-非超滤因素 透析处方未及时调整残肾功能下降残肾功能下降腹膜转运类型改变腹膜转运类型改变未调整方案未调整方案容量超负荷的原因-非超滤因素机械性因素 l透析液皮下渗漏 l腹透管移位、堵塞、包裹容量超负荷的原因-超滤因素腹膜超滤下降腹膜结构或功能改变腹膜超滤衰竭4.25葡萄糖腹膜透析液2 L，留腹4 h 后引流，超滤量小于400 ml 称为超滤衰竭。腹膜超滤下降或腹膜超滤衰竭的原因 腹膜高转运 腹膜炎 有效腹膜表面积减少 腹膜淋巴重吸收率增加 腹膜血流量减少超滤衰竭分型 型 腹膜高转运特性: l溶质转运快l葡萄糖的吸收快l有效渗透压梯度维持时间缩短 长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起最常见最常见超滤衰竭分型 型 腹膜有效表面积或通透性严重下降 溶质和液体转运均受限 见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连临床上少见临床上少见超滤衰竭分型 型较少见 腹腔淋巴回吸收增加 可与I型超滤衰竭同时存在还有学者认为也存在型超滤衰竭（由腹膜水通道蛋白障碍引起）1 容量超负荷的原因2 容量状况的评估 3 容量超负荷和超滤衰竭的处理内容提要内容提要容 量 监 测 及 评 估 流 程患者每天测量尿量、透析次数、留腹时间；腹透 超滤量、体重并记录未发现容量超负荷发现容量超负荷到医院就诊13月定期立即医务人员通过病史、体格检查、影像学检查，必要和 有条件可进行人体成分分析、生物学指标检测进行容量负荷评估评估其可逆性因素纠正可逆性因素评估腹膜转运情况存在容量超负荷有无容量状况的评估方法体重：确立目标体重体格检查血压：容量的重要指标水肿：有无全身水肿 心肺查体：有无心衰容量状况的评估方法胸部X线心脏彩超N端脑钠肽（NT-proBNP）水平与容量负荷正相关，反映机体的容量负荷状态。影像学检查生物学指标 （尚无临床推广应用） 全身生物电阻抗分析 双能X线吸收 生物电阻抗分析仪BCM计算超负荷值容量状况的评估方法人体成分分析 容量超负荷可逆性因素的评估 仔细询问患者饮食情况 尿毒症患者的味蕾常较正常人迟钝钠的摄入应定量而不是依据患者味觉的主观判断误区 PD患者可以自由饮水 水果、蔬菜、稀饭不是水水、钠控制机械性因素 腹透管移位 腹透管堵塞 腹透管包裹 漏液 正常移位治疗顺应性 有无自行减少透析次数 每次灌入透析液的容量 透析液浓度 留腹时间p留腹时间延长 p灌入容量 p透析液浓度超滤治疗方案是否合适留腹时间透析液浓度 残余肾功能下降:是否调整透析处方 腹膜功能定期检测:是否调整透析处方腹膜功能的评估超滤功能的评估4.25腹透液，观察4h超滤量400ml 临床再评估400ml 评估小分子溶质的转运评估小分子溶质的转运腹膜平衡试验（PET)D/Pcr 0.81腹膜有效 面积减少原发高 转运腹膜 炎长期 透析机械 因素重吸收 增加水通道 障碍1 容量超负荷的原因2 容量状况的评估 3 容量超负荷和超滤衰竭的处理内容提要内容提要容量超负荷的预防流程容量超负荷预防积极宣教严格管理控制血糖保护腹膜液体管理保护RRF定期随诊避 免 肾 毒 性 药 物水钠控制避免高浓 度腹透液 应用、防 治腹膜炎积极降糖持 续 质 量 改 进强化患者教育 了解控制液体和盐摄入的重要性 宣教相关知识，知晓并发症的严重性 掌握日常观察容量是否平衡的方法 教会饮食成分和水钠摄入的计量方法加强液体管理合理的水分和钠的摄入 维持目标体重 无高血压者食盐量6 g/d 合并高血压者食盐量 3 g/d患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估保护腹膜功能 保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键 避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中 防治腹膜炎控制血糖水平 超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度 糖化血红蛋白：7.0% 血糖高，引起口渴保护残存肾功能 避免应用肾毒性因素 氨基糖甙类抗生素 造影剂 残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用 ACEI/ARB可以有效地保护残余肾功能强化腹透中心管理 建立严格的随访、监测体系 定期容量评估，调整治疗方案 持续质量改进容量超负荷的治疗纠正可逆性的因素纠正可逆性的因素 加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐 解除机械性因素 调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间，改变透析方式：APD/DAPD/NIPD，增加透析液浓度 增加尿量袢利尿剂应用 对肾功能恢复无作用 尿量增加 排钠增加利尿剂组对照组Perit Dial Int. 2003,23(4):339-47Kidney Int. 2001,59(3):1128-33.根据腹膜转运功能，调整方案原发性高转运l 缩短留腹时间 l 增加透析次数 lAPD/DAPD/NIPD腹膜炎治疗腹膜炎超滤衰竭转血液透析D/Pcr 0.81 D/Pcr 0.5 腹膜有效面积减少联合或转为血液透析0.5 D/Pcr 0.81 机械因素积极纠正重吸收增加增加透析剂 量及浓度或 改血透水通道障碍换用艾考糊精透析液或改血透小 结 容量超负荷：腹透患者非常常见的临床问题 非超滤性因素 超滤性因素 腹膜透析患者容量状况的评估 患者评估、医务人员评估 可逆性因素的评估 腹膜功能的评估 容量超负荷和超滤衰竭的处理 预防和治疗并重