妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic disease, GTD)北京大学人民医院 魏丽惠1医学课件园 www.yxkjy.com葡萄胎 (hydatidiform mole)侵蚀性葡萄胎 (invasive mole)绒毛膜癌(choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT)葡萄胎 60%，流产 30%、足月妊娠+异位妊娠 10%10%-20%妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease, GTD)妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic neoplasia，GTN）临床分类组织学分类2医学课件园 www.yxkjy.com葡萄胎(hydatidiform mole) 是一种良性滋养细胞疾病， 滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性 ，不属于肿瘤范畴。 其特点： 病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，无转移出现。 根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性 葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。 3医学课件园 www.yxkjy.comEpidemiology of Hydatidiform mole （流行病学） 葡萄胎发病率：不同国家和地区变化很大， 亚洲国家比欧美国家高310倍； 我国葡萄胎发病率约为290/10万； 以千次妊娠计算为0.78； 葡萄胎:妊娠为1：1290。 好发于生育年龄的两头，40岁。4医学课件园 www.yxkjy.com病因不清 目前有以下几种假说；1.种族/环境：夏威夷：东方人种高于白种；我国：壮族、高2.营养不良：叶酸缺乏 3.病毒感染：亲绒毛膜病毒 4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低；5.孕卵缺损：精子、卵子异常；6.细胞染色体变异：完全葡萄胎：父系-46xx（单精-空卵受孕）、46xy（双精-空卵受孕）部分葡萄胎：三倍体（双精子受孕） 7.免疫状态和功能改变。5医学课件园 www.yxkjy.com病理学变化（pathology）-大体 肉眼形态：绒毛水肿的改变。 完全性葡萄胎：* 全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛，* 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。* 宫腔充满大小不等的水泡，0.2-2cm，水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。 部分性葡萄胎：* 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样，一般12w，可于1W后二次刮宫 清宫后随访：完全葡萄胎远处转移率15%，部分葡萄胎4%。14医学课件园 www.yxkjy.com预防性化疗 指征： (1) 年龄40岁； (2)子宫明显停经月份； (3) hCG105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡为主； (5) 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生，特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞；(6)葡萄胎清除后：血hCG值不降，或下降缓慢/持续不 降，或始终处于高值；(7)有咳血史等可疑转移者；(8) 对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗。 化疗方案5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双枪化疗。15医学课件园 www.yxkjy.com葡萄胎随访 目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期2年。 内容： 症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血，有无咳血等。 2.妇科检查: 子宫和卵巢大小，有无阴道转移结节等。 3.血hCG测定：清宫术后每周测定，连续3次正常后每月1次，半年后每2-3月1次，1年后每3-6月1次。 16医学课件园 www.yxkjy.com葡萄胎随访3. B超检查:每3-6个月1次4. 肺部X线检查:每3-6个月1次5. 指导避孕和再次妊娠 * 术后严格避孕1年。以男用避孕套为宜。* 恢复正常月经者，也可采用口服避孕药。* 最好不用宫内节育器。* 如已发生再次妊娠，密切观察，可获得圆满结局。17医学课件园 www.yxkjy.com侵蚀性葡萄胎 (invasive mole) 来源:约10%-20%良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎； 我国葡萄胎的恶变率约为14.5%。 葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 (肺、阴道, 脑及骨髓转移较少见 ) 18医学课件园 www.yxkjy.com侵蚀性葡萄胎(invasive mole) 镜下形态 与葡萄胎相似， （1）有绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似 转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似， 但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡 ，而转移灶为绒癌， 19医学课件园 www.yxkjy.com绒毛膜上皮癌(choriocarcinoma) 来源：与妊娠相关葡萄胎 60%，流产 30%、足月妊娠+异位妊娠 10%、注意与卵巢原发绒癌鉴别。 镜下病理：（1）无绒毛结构、（2）滋养细胞增生，出血，坏死。（3）有转移灶，镜下与原发灶相似20医学课件园 www.yxkjy.com妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN） 临床分类(FIGO,2000)不以组织学为依据，以解剖分类： 妊娠滋养细胞肿瘤：含侵蚀性葡萄胎、绒癌；根据病变范围分为：* 无转移性妊娠滋养细胞肿瘤(低危型) ：病变局限在子宫 * 转移性妊娠滋养细胞肿瘤(高危型) ：病变出现在子宫外 胎盘部位滋养细胞肿瘤21医学课件园 www.yxkjy.com滋养细胞肿瘤（ GTN ）解剖学分期 （FIGO，2000）期 病变局限于子宫期 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变期 所有其他转移22医学课件园 www.yxkjy.com葡萄胎后GTN诊断 血hCG测定，符合任何一项：* 葡萄胎排空后四次测定 HCG 呈平台 （10%），至少维持3周；* 葡萄胎排空后三次测定 HCG 上升 （10%），至少维持2周；* 葡萄胎排空后 HCG 水平持续异常6月；* 组织学诊断。 除外妊娠残留、再次妊娠 。23医学课件园 www.yxkjy.com妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 诊断 不规则阴道出血：* 临床葡萄胎后、流产、足月产、异位妊娠后不规则阴道出血；* 或短暂闭经后出血 发现转移灶及其相应转移部位症状* 咳嗽：肺转移* 脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛24医学课件园 www.yxkjy.com妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 诊断影像学诊断： X线检查：肺部小结节，棉球状，团块 CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶； 超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻； 组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN ，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。 25医学课件园 www.yxkjy.comGTN改良FIGO预后评分系统 （低危6分、高危 7分）评分 0 1 2 4年龄 8先前失败化疗 - - 单药 联合化疗 26医学课件园 www.yxkjy.com妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 治疗原则 化疗为主, 手术、放疗为辅 是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤27医学课件园 www.yxkjy.com妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 化疗 治疗原则：联合化疗、结合放疗/或手术 低危：单一药物化疗MTX、5Fu、Act-D 高危：EMA-CO、5Fu为主联合化疗 停止化疗指征：症状体征消失、肺转移灶消失、HCG/w，连续3次（-）后再巩固2-3疗程28医学课件园 www.yxkjy.com妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的治疗 手术、放疗 手术（化疗后）：指证：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者手术范围：全子宫切除，生育年龄保留卵巢转移孤立耐药病灶：局部切除 放疗：应用少，主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶。 耐药复发者：化疗29医学课件园 www.yxkjy.com胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placental site trophoblastic tumor,PSTT) PSTT是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位， 中间型滋养细胞在子宫内膜和(或)宫颈管内膜上的增生性病变； 临床罕见，多为良性，一般不发生转移； 少数可变为恶性。30医学课件园 www.yxkjy.com胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placental site trophoblastic tumor,PSTT) 病理 大体：* 肿瘤可突向宫腔呈息肉状或分叶结节状；* 有些以浸润性生长为主，可深达浆膜层， * 肿瘤浸润大多为局限性。 镜下：* 由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构；* 偶可见核分裂象。 31医学课件园 www.yxkjy.com32医学课件园 www.yxkjy.com