临床缺血ECG 新概念长城心脏病大会 北京2008.10患者流程图Cury et al. Circulation. 2008;118:837-844患者流程图早期筛选小时临床评估 危险因素 心脏生物标记物 ECG第二次生物标记物 检测 复查ECG运动试验 超声心动图 心肌灌注显像 冠状动脉造影院外治疗小时研究设计-前瞻性，观察性队列研究急诊室观察不同程度缺血的ECG改变n缺血ECG=复极延迟=T波变化n损伤ECG=跨膜动作电位损伤=ST段变化n坏死ECG=跨膜动作电位缺失=病理性Q波TAP形态和 PTD水平临床ECG病理结果正常复极正常T波改变ST段偏移Q波病理改变 收缩力减弱 超微结构正常可逆性改变不可逆性改变正常组织缺血组织损伤组织坏死组织背景引自Bayley 1944 and Sodi 1956 修改后Bayley研究的局限性：n研究情况：na)实验动物开胸nb)电极置于心外膜nc)研究对象为犬实验结果Lengyel, L. et al. Am Hear:t J 1957; 53: 334阻断时间病理改变ECG改变20分可逆的20分钟以上不可逆 （特定技术检测）6-24小时之间坏死但哪一个代表急性缺血时的ECG？临床情况n急性冠脉综合征n冠脉痉挛急性冠脉综合征-心肌梗死急性冠脉综合征-Q波心肌梗死未进展为心肌梗死直接和镜像：损伤向量的概念 LAD近段或远段阻断引起胸前导联ST段抬高LAD近端阻断LAD远端阻断RCA或LCX阻断引起下壁导联ST段抬高RCA/LCX阻断时间正常（基线）数秒-几分钟数分钟数小时数天数周1年缺血性心脏病与缺血的病理生理缺血性心脏病的典型改变与缺血的病理学生理无缺血可逆性缺血坏死小时小时小时ST段抬高ACS常见ECG图形1）典型：ST段上斜或水平型抬高伴 其它导联ST段压低的镜像改变2）不典型：V1-V3 ST段压低伴II， III，avF/V5-V6导联ST段轻度抬高.病情进展过程中某些时期无ST段抬高.超急性损伤：T波抬高伴轻度ST段压低.V1V4-5 T波深倒（再灌注图形）ST段抬高ACS的典型和不典型ECG图形图形图形非ST段抬高ACS的ECG主要表现为ST段压低8个导联出现ST段压低对应为3支血管病变或严重左主干狭窄或左主干等同病 变（LAD+LCX）.如果V4-V6T波倒置多为左主干病变小于8个导联出现ST段压低可能为2-3支病变，其中一支为罪犯血管，如果在R波 为主的导联出现可能性更大.V4-V6导联ST段压低伴T 波倒置则预后更差.主要表现为T波平坦或倒置T波倒置通常小于2-3mm,有时可见倒置的U波ACS时ECG正常，接近正常或无改变存在易混因素如LVH，LBBB，PM，WPW时的ECG表现典型不典型正常冠状动脉痉挛HOLTER ECG记录到的冠状动脉痉挛（A）正常对照 （B）初始T波高尖 （C）出现ST段抬高 （D-F）ECG逐渐恢复正常HOLTER ECG记录到的冠脉痉挛发生及恢复过程HOLTER记录到的一次变异性心绞痛发作 可见典型的ST-TQ改变（箭头处）和室早变异性心绞痛发作 ST抬高最明显时（绿箭头）发生室速（红箭头）(A)一名65岁变异性心绞痛患者的体表ECG，疼痛最剧烈时可见ST段抬高（V1-V6， I和VL).原因为LAD近段到D1发生短暂完全闭塞（因为V2-V6，I，VL导联ST段抬高 伴随下壁导联ST段压低，尤其在III和VF.但未影响S1，因为无VR，V1 ST段抬高及 V6导联ST段压低Q波心肌梗死新分类Circulation 2006;114;1755-1760根据普通心脏核磁共振影像划分左心室的新术语 及确定Q波心肌梗死位置心肌梗死部位前壁心梗 下壁心梗 前壁心梗 正后壁心梗梗死和损伤向量梗死向量损伤向量下壁心梗 侧壁心梗Cerqueira et al. Circulation 2002前壁下壁前壁下壁侧壁间隔Q波心肌梗死新分类Q波心肌梗死新分类导联前壁中段侧壁下壁V1导联结论InSTE-ACS中有3种无ST段抬高的ECG，我们 称之为不典型的STE-ACS ECGn这些ECG分别对应STE-ACS的不同阶段（超 急性损伤期，再灌注期）n正确理解这些ECG变化的机制将提高我们对 ACS的诊断和治疗结论II负向T波并不代表活动性缺血 可有以下原因： T波倒置出现在STEMI恢复期T波倒置出现在STEMI再灌注后运动试验阳性或NSTE-ACS患者发作心绞痛时 不会出现不伴ST段压低的T波倒置伴T波倒置的NSTE-ACS预后较伴ST段压低的 NSTE-ACS好结论IIInECG和心脏核磁（CMR）之间的相关性允许 我们制定一个新的Q波MI的定位分类nV1导联上出现R波是因为侧壁MI而不是下壁 MInaVL导联上出现q波是由于前壁中段MI