营养性缺铁性贫血nurtitional iron deficiency anemia吉林大学 儿童血液病诊治中心 第一医院儿内二科李春怀概念及发病情况 - definition and etiologyn是指体内铁缺乏所导致血红蛋白合成减少的一种 贫血。n临床特点是小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减 少、铁剂治疗有效。n是小儿最常见的一种贫血，以624月婴幼儿发 病率最高。世界卫生组织报告，全球约有6亿7亿人群有不同程度 的缺铁，女性男性，多数在发展中国家。我国报道7岁以下儿童约40%伴有不同程度的缺铁性贫 血，尤以钩虫病高发区。铁的分布与功能- distribution and functionn铁分布n功能状态铁，包括血红蛋白、肌红蛋白、酶和 辅酶因子、转铁蛋白和乳铁蛋白结合的铁。贮存铁，以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于 单核吞噬细胞系统中。0. 45%2530%6575%血红蛋白储存铁肌红蛋白及含铁酶转铁蛋白 铁的代谢- iron metabolism Fe2+氧化 Fe3+十二指肠和空 肠上段 C铁蛋白血浆Fe3+ 与C内去铁 蛋白结合保存在肠粘膜C中食物与C内载体 蛋白结合铁蛋白组织利用Fe2+ 与血浆转铁蛋 白结合未被利用的与去 铁蛋白结合在组织C中储备铜蓝蛋白 氧化幼红细胞转铁蛋 白受体铁的来源- irons sourcen食物：食物中铁分为血红素铁和非血红 素铁.前者吸收率高， 主要来自动物性食品，吸收 率10%25%；植物性食物中以豆类、木耳 等含量较高，吸收率约1.7% 7.9%。n 红细胞释放的铁：体内衰老的红细胞 释放的Hb。铁的吸收和转运- irons absorption and transfer nFe2+形式n十二指肠和空肠上段n影响铁吸收的因素：维生素C、果糖、氨基 酸等利于铁吸收；磷酸、草酸等与铁形成不 溶性铁盐难于吸收；茶、咖啡、牛奶抑制铁 吸收。n受体内铁储存、转铁蛋白及其受体合成调节铁的利用 irons usingn铁+转铁蛋白+原卟啉血红素 n血红素+珠蛋白结合血红蛋白n肌红蛋白n含铁酶n储存：铁蛋白、含铁血黄素、运转铁铁的储存- irons deposit铁蛋白、含铁 血黄素肠粘膜C、骨髓组织需铁Fe3+ Fe2+还原酶作用下Fe2+ Fe3+释放铜蓝蛋白作用下血 浆需铁组织转铁蛋 白结合铁代谢中的一些概念 some special definition1.血清铁（serum iron, SI）：正常情况下，血浆 中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，此结合的铁称为 血清铁。2.未饱和铁结合力：其余2/3的转铁蛋白仍具有 与铁结合的能力，在体外加入一定的铁可使其达 饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力。3.血清总铁结合力（total iron binding capacity, TIBC ）：血清铁与未饱和铁结合力之和。4.转铁蛋白饱和度（transferrin saturation, TS）： 血清铁在总铁结合力中所占的百分比。铁的代谢- iron metabolism n铁的排泄小儿每日排出量约为15g/kg,约2/3随脱落的肠 粘膜C、红细胞排出，其他经胆汁、肾脏、汗腺 、表皮细胞排出。n 铁的需要量成熟儿自生后4个月3岁每天约需铁1mg/kg； 早产儿需铁约2mg/kg;各年龄小儿每天摄入总量 不宜超过15mg。n排泄量吸收量，维持动态平衡。胎儿期铁代谢特点- iron metabolism in fetus stagen通过胎盘从母体获得铁；n妊早、中期获铁较少，任后期3月获铁最多，平 均每日可从母体获4mg铁；n足月儿从母体所获得的铁，可满足其生后45 月之用；n早产儿、多产儿易缺铁；n孕母严重缺铁，可影响胎儿。婴幼儿期铁代谢的特点- iron metabolism in stage infancyn足月新生儿体内有足够的铁，总量约75mg/kg ，其中25%为储存铁；n生后的生理性溶血及生理性贫血期，婴儿早期 不易发生缺铁；n4月以后，铁储存渐消尽，不及时添加辅食，易 缺铁；n人乳和牛乳含铁量均低；n6月2岁时小儿缺铁的高发时期。儿童期和青春期铁代谢特点iron metabolism in childhood and adolescence stagesn 正常儿童期较少缺铁；n 偏食、不正确的饮食观念或食物搭配不合 理；n 肠道的慢性失血；n 青春期由于生长发育快，尤其少女易发生 缺铁；n 慢性疾病的增加。.病 因 - etiologyn1、先天储铁不足n2、铁摄入不足n3、生长发育快n4、铁吸收障碍n5、铁丢失过多发病机制- pathogenesis（1）n缺铁对血液系统的影响缺铁血红素合成减少 新生的红细胞内血红蛋 白含量下降 胞浆少、细胞小；但对细胞分裂 、增殖影响小，细胞数量减少程度不如血红蛋 白明显。缺铁性贫血要经历三个阶段：n铁减少期（iron depletion, ID）；n红细胞合成缺铁期（iron deficient erythropoiesis, IDE ）；n缺铁性贫血期（iron deficiency anemina, IDA ）。铁缺乏演变过程红细胞生 成缺铁期缺铁性 贫血期铁减少期储存铁 : SF 骨髓外铁 肠道铁吸收储存铁 : SF SI TS TIBC FEP Hb正常临床贫血亚 临 床 型发病机制n缺铁对血液系统影响铁原卟啉 血红素珠蛋白Hb细胞分裂增殖RBC数量小细胞 低色素贫血发病机制- pathogenesis （2）当体内铁缺乏时，除可因血红蛋白合成降低 而致贫血外，还可引起：n含铁酶的活性下降，影响细胞线粒体的氧化 酵解循环；n运动后骨骼肌中的乳酸堆积较正常人多，使 肌肉功能及体力下降；n单胺氧化酶的活性降低，使患儿神经及智力 发育受到影响；n上皮蛋白质角化变性，胃酸分泌减少非造血系统症状消化系统神经系统心血管系统免疫运动系统心率增快、心脏扩大食欲减退异食癖呕吐腹泻口腔炎免疫力、运动 耐力下降烦躁萎靡 记忆力智力发病机制n缺铁对非造血系统影响n肌红蛋白合成n含铁酶活性体力 神经系统 消化道 免疫力临床表现 clinical manifestation任何年龄均可发病，起病缓慢，6-24月最多见。n1、一般表现 皮肤黏膜苍白，以唇、口腔黏膜、甲床明 显。乏力、头晕。n2、髓外造血表现 肝、脾、淋巴结肿大。n3、消化系统症状 食欲减退、可有异食癖、口腔炎、舌 炎、舌乳头萎缩。n4、神经系统症状 烦躁不安、萎靡不振、注意力不集中 、记忆力减退。n5、心血管系统症状 心率增快、心脏扩大。n6、细胞免疫功能低下，易合并感染。实验室检查辅助检查- accessory examinationn血象- blood picture：外周血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为多， 中央淡染区扩大。MCV80fl, MCH 26pg, MCHC 0.31;网织红细胞数正常或轻度减少；白细胞、血小 板一般无改变。n骨髓可染铁骨髓涂片通过普鲁士兰染色镜检，观察RBC 胞内铁粒细胞数（ 15% ，提示缺铁），反映体内铁储存情况。Normal Red Blood Cells - Peripheral Blood SmearHypochromic Microcytic Anemia (Iron Deficiency)A. 正常外周血象B. ID 期C. IDE期D. 轻度IDA期E. 中度IDA期F. 重度IDA期A. 遗传性球形细胞增多症B. 地中海贫血 C. 椭圆形细胞增多症D. 口形细胞增多症Bone Marrow Storage Iron (Blue)Anemia of Chronic Disease辅助检查 accessory examinationn骨髓象： 呈增生骨髓象，以中、晚幼红细胞增生为 主。各期红细胞均较小，细胞浆少，染色偏蓝（血红蛋 白量少），显示胞浆成熟程度落后于胞核；粒细胞和巨 核细胞系一般无明显异常。n有关铁代谢的检查1.血清铁蛋白（serum ferritin, SF）可较敏感地反映体内 储存铁情况，在缺铁的 ID期即已降低，IDE和IDA期更 敏感。3个月婴儿为194238g/L, 3个月为18 91g/L，低于12g/L，提示缺铁。感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时，SF升高。辅助检查- accessory examination2.红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin, FEP） 是红细胞内缺铁的证据（FEP 0.9 mol/L）；SF降低、FEP升高而未出现贫血，是IDE期的典型表现；铅中毒 、慢性炎症时FEP增多。n血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度 （TS） 反映血浆中铁含量，通常在缺铁的IDA 期才出 现异常，即SI和TS降低，TIBC升高。n 红细胞内碱性铁蛋白（EF ）反映体内储存铁的情况，在ID期即开始减少，极少受其 他因素影响，使检测缺铁敏感而可靠的指标。诊断和鉴别诊断- diagnosis and differential diagnosis诊 断： 1 . 病史2 . 临床表现3 . 血象特点4 .铁代谢的生化检查 鉴别诊断：1 .地中海贫血2 .维生素B6缺乏性贫血3 .铁粒幼红细胞性贫血贫血诊断(三部曲) 外周血象病 史体格检查有无贫血及程度RBC形态Ret计数WBC+BPC大致原因营养性溶血性失血性造血性确定诊断大致原因脆性、酶学 Hb分析喂养史、生化 治疗反应部位、凝血骨髓涂片地中海贫血 G-6-PD缺铁性贫血 巨幼细胞贫血失血性贫血再生障碍性贫血 白血病诊断 diagnosisn国内诊断标准1）小细胞低色素贫血：Hb降低，MCV80fl， MCH26pg，MCHC0.31；红细胞形态有明显低色 素表现。2） 有明显的缺铁病因和临床表现。3） 血清铁10.7mol/L（60g/dl），总铁结合 力64.44mol/L（360g/dl）。4） 运铁蛋白饱和度0.15。5） 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼 红细胞15%。6） 红细胞游离原卟啉（FEP）0.9mol/L（ 50g/dl）（全血），或血液锌原卟啉（ZPP） 0.96mol/L（60g/dl）（全血）。7） 血清铁蛋白（SF）12g/L。8） 铁剂治疗有效。符合第（1）条和（2）（8）条中任何两条以上 者可诊断为缺铁性贫血。 诊断 - diagnosisn国外诊断标准（1） 血清铁0.895mol/L（50g/dl）。（2） 运铁蛋白饱和度0.15。（3） 红细胞原卟啉1.26mol/L（70g/dl ）。（4） 血清铁蛋白10g/L作为确诊标准，10 20g/L作为疑似标准，有炎症性疾病，如类风湿 性关节炎伴有缺铁，则血清铁蛋白标准定为50 60g/L。运铁蛋白饱和度也有定为0.16作为缺铁 的指标。 鉴别诊断- differential diagnosis（1 ）缺铁性贫血 铁粒幼细 胞贫血珠蛋白生成 障碍性贫血慢性病性 贫血发病年 龄中青年，女 性多中老年多幼年多不定病因铁缺乏铁失利用Hb异常缺铁或 铁失利 用 R.C数正常或正常或略升高，正 常正常血清铁 蛋白正常或缺铁性贫 血铁粒幼细 胞贫血珠蛋白生成 障碍性贫血慢性病 性贫血 血清 铁总铁结 合力正常转铁蛋 白饱和 度正常骨髓 外铁 铁粒 幼细 胞数环形铁粒 幼细胞 15% 治 疗 - treatment一般治疗去因治疗 铁剂治疗输血治疗治疗- t