老年高血压的诊治进展西安交大医学院第一附属医院 牟建军一、问题及特点 n 60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压；n 主要表现为单纯收缩高血压，又称动脉硬化性高血压；n 老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾 患、脑卒中及心衰等的发生紧密相关；n 脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标；n 老年高血压的病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有 自身的特点；老年高血压二、老年心脏、血管等增龄性改变n老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和系统血 管阻力明显增高；心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25% 。 （1）随着年龄老化，血管阻力升高，心排量降低n n青年、中年和老年高血压血流动力学特点比较：青年、中年和老年高血压血流动力学特点比较：年轻年轻高血压高血压 = = 心排出量心排出量 X X 总外周阻力总外周阻力中年中年高血压高血压 = = 心排出量心排出量 X X 总外周阻力总外周阻力老年老年高血压高血压 = = 心排出量心排出量 X X 总外周阻力总外周阻力（3）左室重量及左室做工能力 血压正常个体左心室重量随着年龄的增加而增重；心室的泵血功能则相反有某种程度的降低； 高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势 （2）血容量随增龄进行性减缩血容量在年龄60至70岁时最低(4)大血管僵硬度改变，脉压增大老年人动脉硬化，动弹性功能下降，僵硬度增加，血管顺应性下降；研究证明，血管顺应性减低35-60%会使收缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24% ，脉压增大。中心动脉压显著增加。收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩 压持续升高，而舒张压 有降低的趋势 收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高， 经过平台期，在70岁左 右缓慢下降血压血压 ( (mm Hg)mm Hg)1601601401401201201001008080606015241524 2534 2534 3544 3544 4554 455455645564 6574 6574 7584 75848599 8599年龄组年龄组 ( (岁岁) )收缩压收缩压舒张压舒张压脉压差和动脉粥样硬化之间的关系脉压血管内皮损伤 及机械性疲劳动脉硬化主动脉僵硬中心脉搏波反射大动脉僵硬度与脉压波形改变n年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，和心脏和血管之间的良好偶联；n增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压也降低。Figure 1中心动脉压与脉搏反射波的形成年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人老年人虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人Figure 1D LVLAPStrokeLVHCoronary Events (MI.)左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压与靶器官损害The CAFE investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes. Principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAF) study. Circulation. 2006,113:1213-1225. . Decrease in the central Aortic BP was linked to significant reduction in CV eventsAmlodipine + Acertil Atenolol + thiazide脉搏波传播速度 PWVnPWV=L/t（m/s）n其中=L为臂动脉到桡动波的距离，我们测量时是从绑袖带中 部的位置到所测得桡动脉的距离nt为脉搏波传播这段距离所需要的时间 桡动脉搏波桡动脉搏波（5）肾脏的增龄性改变与高血压肾脏的灌流量降低增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。临床观察表 明，血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，而高血压患者这种改变更显著。 肾小球滤过率下降从20岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下降率 为1 ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改变。肾排钠功能下降-盐敏感性增强。肾血流增龄性改变与高血压（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统 随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性处于下降趋势； 相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，发生心衰后则进一步升高。 （7）糖耐量呈增龄性改变随着年龄增长糖耐量 减低，胰岛素抵抗增 加。全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组，为43.34% ，男性高峰在70岁组，为46.91%三、老年高血压的临床特点n血压波动大；n易发生体位性低血压；n2/3的老年性高血压为单纯收缩期血压升高；n随着收缩压的增高，脉压差明显增大;n卒中、左室肥厚/心衰、冠心病危险明显增加；n多器官受损、代谢障碍。老年高血压易伴发急性肺水肿n特点：血压大的波动（如夜间、凌晨），血压急剧升高诱发急性 、重度肺淤血、肺水肿，情况异常紧急和凶险。这一特异的心脏 功能不全类型现又称“闪电式”肺水肿（Flash pulmonary edema）。血流动力学异常的临床背景：左心室肥厚和心室舒 张功能受损。n处理的目标：快速用特异性措施处理高血压伴发的急性肺水：原则：减低左心室的前、后负荷；改善心肌缺血状态 ；清理肺泡中的液体，改善通气。措施：面罩吸氧，最好是呼气末正压吸氧；静脉注射 吗啡和起效快的攀利尿剂-呋喃苯胺酸； 静脉滴注硝普钠或硝 酸甘油，以减低心脏的前、后负荷；改善心肌缺血。 四、老年收缩期高血压的预后随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加Adapted from Adapted from NeatonNeaton JD et al. JD et al. Arch Intern MedArch Intern Med. 1992;152:56-64. 1992;152:56-64.年龄校正后的每年龄校正后的每10,00010,000病人年病人年 冠心病死亡率冠心病死亡率9090808070706060505040403030202010100 09090 110 110 130 130 150 150 170 170 190 190210210 收缩压收缩压 ( (mm Hg)mm Hg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的 每10,000病人年冠心病死亡率血压与冠心病危险性随年龄改变(The Framingham study )血压压 / 脉压压差SEWald 2HR（95% CI）年龄龄50岁岁收缩压缩压0.130.0410.81.14(1.06-1.24)舒张压张压0.290.0621.81.34(1.18-1.51)脉压压差0.020.070.11.02(0.89-1.17)年龄龄50-59收缩压缩压0.080.036.31.08(1.02-1.15)舒张压张压0.100.062.91.11(0.99-1.24)脉压压差0.110.055.41.11(1.02-1.22)年龄龄60岁岁收缩压缩压0.160.0330.01.17 (1.111.24)舒张压张压0.110.063.21.12(0.99-1.27)脉压压差0.210.0436.91.24(1.16-1.33)Adapted from Adapted from NeatonNeaton JD et al. JD et al. Arch Intern MedArch Intern Med. 1992;152:56-64. 1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压舒张压 ( (mm Hg)mm Hg)收缩压收缩压 ( (mm Hg)mm Hg)CHD CHD 死亡率死亡率 ( (每每10,00010,000病人年病人年) )100+ 9099 80897579 7074 70120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6MRFITMRFIT研究研究单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性男性女性女性NT=正常血压IDH=单纯舒张期高血压SDH=舒张压收缩压均增高ISH=单纯收缩期高血压Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634相对风险相对风险收缩期高血压及脉压增大的危害收缩期高血压及脉压增大的危害n n增加了左室后负荷，导致左室肥厚增加了左室后负荷，导致左室肥厚, , 增加了心肌的氧增加了心肌的氧 耗量；耗量；n n改变冠状动脉的灌注及血流分布；改变冠状动脉的灌注及血流分布；n n降低了应激状态冠状动脉灌注储备；降低了应激状态冠状动脉灌注储备；n n收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁 的损害，易造成脑中风的发生。的损害，易造成脑中风的发生。收缩期高血压收缩期高血压 更明确的危险性预测指标更明确的危险性预测指标n nSBPSBP增大，脉压增加，与心、脑血管危险呈明显正相关增大，脉压增加，与心、脑血管危险呈明显正相关 ，是重要的危险因子；，是重要的危险因子；n nSBPSBP增大与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明增大与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明 显，比显，比DBPDBP的作用更强；的作用更强；n nSBPSBP增大增大比比DBPDBP增大增大更有害，是更明确的危险性预测指更有害，是更明确的危险性预测指 标。标。收缩压和舒张压在不同年龄段对冠心病 预测价值n年龄50岁以前为舒张压；n年龄60岁以上为收缩压；n因此，老年性收缩期高血压的意义更大。五、老年高血压的诊断(一) 诊断标准 老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同；单纯收缩期高血压:收缩压140mmHg，舒张压90mmHg(二)血压测量 老年人血压不易测准，其原因是多方面的影响老年人血压间接测量的因素 问题 结果 1. 因动脉的顺应性降低 动脉内血压与袖带测量二者间之差 假性高血压*2. 大的听诊间隙 收缩压水平假性增高或血压测量过低3. 临床血压测量的重复性差 难以评估确切的血压水平4. 未测立位血压 忽略体位性血压下降5. 两上臂血压不同 血压测量不准6. 在进食的2小时内测量血压 造成假性血压水平低* 鉴别方法：在用血压计带阻断肘