哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院 张烁最大化生理性起搏60 年代 固定频率 非感知型70 年代按需型80 年代， 频率适应型 ICD 开始应用90 年代自动化功能21 世纪 自适应疾病管理 生理性优化心脏起搏器发展历史心脏起搏器发展历史1958年第一台圣犹达起搏器不同历史阶段起搏治疗关注的重点1950-1970 导线和电池的可靠性1970-1980 房室顺序起搏1980-1990 频率适应性起搏、传感器技术1990- 心室同步性，生理性起搏,起搏器的安全性和疾病管理等起搏器植入后的疗 效无起搏起搏正常人生 存 率 %寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60% !40506070809010001年2年正常人起搏治疗无起搏治疗既往无心衰病史患者起搏器植 入后心衰病死率和住院率Freudenberger RS et al Am J Cardiol 2005;95:671-674Single=3,093Dual=8,333Not paced (controls)=11,566变时性功能不全定义：患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体代谢活动的增加而增加VVI和DDD起搏器对该类患者不能提供帮助变时性功能不全 发病情况：占起搏器植入患者的58% 病窦患者随访2.5-4年，30%出现变时功能不全合用药物可诱发或加重变时性功能不全VVI和DDD起搏器对该类患者不能提供帮助频率适应性起搏日常活动 频率适应性起搏 固定频率起搏 正常心率150100500睡眠醒来坐起走路跑步休息心 率bpm生理性起搏 可能带来的 血流动力学 益处变时性1980s to early 1990smid-1990slate 1990spresentA-V同步?VVIR起搏是不生理的 DDDR起搏保持了房室激动顺序,因此是生理的？传统的生理性起搏概念循证医学时代如何认识和评价起搏 治疗对起搏器植入后的临床认识和评价心功能 房颤 生活质量 心衰住院 脑卒中死亡率起搏方式的选择起搏部位 起搏模式（AAI，VVI，DDD）？ DDDR模式下当右室心尖起搏40时，心衰住院的风险是右室心 尖起搏40时的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的临床需求-1：降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST 试验： 当VP150ms 左室电极放置于冠状静脉侧支和侧后支 结果： 只有3例患者未发生改变 18例患者需要在每次随访时，调整最优间期值 21例患者共计进行了43次AV间期调整 27例患者共计进行了73次VV间期调整QuickOpt间期优化同超声指导下的间期优化具有相同的疗效PV间期组（n=56），测量主动脉血流速度时间积分（AVTI）相关系数一致性 = 96.1%1Porterfield, et al. “Device based intracardiac delay optimization vs. echo in ICD patients (Acute IEGM AV/PV and VV Study)” Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 abstract #6178.基于IEGM的AV/PV研究Plot of Max Echo AVTI for the PV Delay on 52 Analyzable Patients with the Identity Line SuperimposedQuickOpt间期优化的有效性: AV 间期组 (n=56），测量 AVTI 相关系数一致性 = 97.5%基于IEGM的AV/PV研究1Plot of Max Echo AVTI for the PV Delay on 52Analyzable Patients with the Identity Line Superimposed1Porterfield, et al. “Device based intracardiac delay optimization vs. echo in ICD patients (Acute IEGM AV/PV and VV Study)” Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 abstract #6178.QuickOpt自动间期优化临床益处 自动优化AV/PV间期，与超声相关性高达97.5%，安全可靠 “一分钟，一键式优化”，显著节约随访时间 为所有患者提供生理性的个体化治疗!ZephyrZephyr 5826, 5820 5826, 5820- -生理性起搏的基本选择开启生理性，引领自动化窦性优先-窦房结优 先VIP-房室结优结优 先QuickOpt-自动间动间 期优优化心房、心室阈值 管理-无单双极限制自动感知调整电极阻抗监测有自身传导者：VIP 减少不必要的右室起搏需要心室起搏者：QuickOpt 提供最优的起搏间期生理性起搏的关键两点：鼓励自身传导 + 模拟正常心脏除极顺序鼓励自身传导，减少不必要的心室起搏必须心室起搏时，我们该在哪里起搏？毕竟安装起搏器肯定有起搏的需要！ ！ Tse 和Lau 的实验中6个 月没有什么变化，但18个月之后观察显著的变化1 Gammage 和他的同事也在12个月后观察到正向的结 果2 1Gamage et al. Heart Rhythm; 2004; 1:S243 2Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451右室流出道起搏和右室心尖部起搏比较 长期结论：右室流出道起搏优于右室心尖部 起搏中位室间隔VS右室心尖部起搏在房颤和低 EF值病人中的临床影响循证医学证据循证医学证据2000年2004年入组病人：房颤LVEF30% 233例A组（中位室间隔组）：113例 B组（右室心尖部组）：120例随访：植入后1、6、12、18个月NYHA 分级EF（双平面法）生活质量（QoL）循证医学证据循证医学证据中间隔起搏组植入后个月 NYHA 分级 下降循证医学证据循证医学证据中间隔起搏组植入后个月EF值提高循证医学证据循证医学证据中间隔起搏组生活质量显著提高循证医学证据循证医学证据为什么会出现这种结果?对病理生理机制的误解？意想不到的起搏副作用？如何解决生理性起搏中遇到的新问题?右室心尖部起搏人为地造成LBBB:室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩，乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流起搏器介导的二尖瓣返 流右室心尖部起搏的弊端右心尖部起搏可以导致:起搏器介导的二尖瓣返流起搏器介导的心室失同步dp/dt （Wiggins. Am J physiol.1925:73c）心输出量 （Rosenqvist. Am H J 1988:116）左心功能 （Tantengco, JACC 2001:2093）l右室心尖部起搏可造成有害的电机械作用，可导致 心肌细胞损伤，进一步损害左室功能起搏器诱导的心肌损 伤室间隔起搏： 平行排列Karpawich AHJ 1991; 121: 827右心尖起搏: 肌原纤维排列混乱Karpawich: AHJ 1990;119:1077心室重构左室游离壁组织心室收缩和舒张异常右室心尖部室间隔先后激动右、左室游离壁左室基底部起 搏正 常临床事实l约77%的病窦患者，具有完好的AV传导和窄QRS波 （正常心室激动顺序）1l传统的右室心尖部起搏造成类似LBBB的临床结果， 导致QRS波增宽，对心室结构和功能起到负性作用1,2l因右室心尖部起搏导致“被动”的心室非同步，可增 加房颤、心衰和死亡的风险3-51 Circulation 2003;107:2932-2937 2 J Am Coll Cardiol. 1986;7:1228-1233 3 J Am Coll Cardiol 2003;42:614-234 J Am Coll Cardiol 2001;38:167-72 5 JAMA 2002;288:3115-3123选择性部位起搏是在起搏器植入时就提供的 生理性起搏治疗方案，具有十分重要的临床意义通过选择右室流出道间隔部位起搏，避免右 室心尖部起搏，从而使病人享受生理性起搏的益 处主动固定电极是实现选择性部位起搏的必然选择 ：右室流出道起搏需要将电极固定在 高RVOT处，因此必须借助主动固 定电极的帮助主动电极右心室 影 像学高位流 出道低位流 出道 模拟的AP位显示高位流出道电极位置 (Lieberman)模拟的AP位显示低位流出道电极位置(Lieberman)在决定高或低位置时, RAO 影像位很有用 (Lieberman et al. PACE 2004)APRAOLAO 哈医大二院右室流出道间隔部起搏病例保护同步性有自身房室传导功能其他鼓励自 身下传功能Zephyr起搏器VIP功能需要心室起搏的患者选择更适合的 生理性起搏部位Zephyr起搏器QuickOpt自动 间期优化功能近50年的心脏起搏循证医学结论 对生理性起搏有了再定义右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动的原因之一鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大 策略减少不必要的心室起搏, 部位选择性起搏, CRT治疗是实现生 理性起搏的三大治疗原则关键：鼓励自身传导 + 模拟正常心脏激动顺序总 结 心脏起搏50年的经验告诉我们：传统的生理性 起搏并不是真正意义的生理性起搏 循证医学指导下的优化起搏治疗策略和新的起 搏功能进展，为实现最大化生理性起搏提供了理 论和器械治疗基础