脑血管病围手术期中医药 切入点的思考广东省中医院脑病中心 黄 燕 GE LCN+ Biplane DSA超声、影像、介入技术的进步为脑血管疾病防治提供了新方法！MRACTADSA血管成形和支架置入术动脉溶栓术血管瘤栓塞术中大量脑出血血肿清除术大面积脑梗死去骨瓣减压术动脉搭桥手术动脉内膜剥脱术脑梗塞（时间窗内）溶栓后再灌注损伤拓宽溶栓时间高血压中大量脑出血血肿清除术后降低手术并发症导致的病死率，降低致残率动脉瘤出血介入或手术后迟发性血管痉挛血管狭窄成形术后防治并发症防止再狭窄 围手术期仍有许多问题需要解决需要多种途径包括康复、药物等中医如何认识脑血管病围手术期的各种术式、并发症？手术前后中医证候演变有何规律？ 围手术期如何辨证论治？中医药在围手术期能否发挥作用？是否存在优势？那个环节起作用?中医药面临新的挑战、新的思考?核心病机治疗方案临床预试验专家法、文献法修订完善随机对照试验质量控制 数据处理采用国际公认、体现中医药 干预特点的评价指标技术路线示意图征候演变规律血管成形和支架置入术并发症中医药干预思路 颅内动脉及颈动脉狭窄与缺血性脑血管病密切相关！其中绝大多数为动脉粥样硬化性狭窄。据报道,国内缺血性脑血管病的颈动脉系统颅内段血管狭窄的发生率为39.3，远高于白种人的24和黑种人22；而51的短暂性脑缺血发作(TIA)患者有颅内动脉的狭窄。药物治疗手术治疗颈动脉内膜剥脱术、动脉搭桥术等 血管内介入治疗血管成形和支架置入术血管内膜旋切术激光或机械辅助的血管再通术等动脉粥样硬化性血管狭窄治疗血管成形和支架置入术创伤小一般不 需全身麻醉并发症少 （3%-14%）过度灌注综合征由于动脉突然扩张，颅内血流量明显增多，可导致脑过度灌注综合征。临床表现主要有头痛、头胀、恶心、乏力等，严重者可发生同侧颅内出血。脑过度灌注综合征发生率为0.35 。患者在术前、术中、术后均应用大量抗凝、抗聚药物，如术中及术后的全身肝素化，导致在脑过度灌注的情况下，更易出现颅内出血等并发症。心动过缓及低血压 支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者常常表现为头昏，重者可有暂时性意识丧失，甚至抽搐血管痉挛由于导管、导丝及造影剂的刺激，特别是应用脑保护装置可导致血管痉挛。缺血性卒中 动脉硬化斑块的崩解脱落可以导致缺血性卒中。应用脑保护装置后可预防缺血性脑卒中。CREST显示脑卒中及病死率5 ，使用脑保护装置后降至2 。术后再狭窄 再狭窄机制尚不明确，可能与以下因素有关：血管弹性回缩；血管重塑；血管内膜过度增生。AbuRahma等的非随机配对研究发现颈动脉支架置入术50以上会发生再狭窄，在6个月为0，1年为6，2年为35，3年为56。随着操作技术的日益规范和提高以及相应西药和方法的应用,部分并发症可以减轻甚至避免出现。但是某些并发症，如脑过度灌注综合征、应用大量抗凝抗聚药后出现颅内出血、术后再狭窄等并发症仍需要进一步解决。中医对动脉粥样硬化性血管狭窄的病理状态的认识 在人体自然衰老过程中，出现了包括细胞凋亡、自由基损伤和胶原胶联在内的多种病理过程对动脉造成损害。在动脉硬化的中医证候上通常表现为本虚，如“脾肾气虚”、“精髓空虚” 。人体内部由于不同原因出现的血脂、血糖代谢紊乱，血压异常等因素，常会损及动脉导致动脉硬化的发生，并在中医病机上表现为痰、瘀等标实的病理损害过程，如“痰瘀阻滞”和“气机郁滞”。本虚标实“本虚”与“标实”相互影响共同作用而加重病情。最终导致痰瘀互结于脉内，从而逐渐形成动脉粥样硬化及动脉狭窄，甚则出现短暂性脑缺血发作和脑梗死。中医对血管成形和支架置入术并发症病机的认识过度灌注综合征 血管成形和支架置入术能在短时间内使血流运行通畅，发挥祛除瘀滞的“治标”作用，但脏气亏虚的“本”却仍然存在。从其对瘀滞的迅速干预作用来看，该方法类似中医所谓“破血作用”，而“破血”则有耗气伤血之弊，支架术后还有可能进一步加重了脏气不足的“本虚”，临床上病人在术后则出现明显的头晕、头胀、神疲乏力等脏气亏虚表现。气虚则统血无力、摄血无权， 支架术“破血”太过，耗气伤血，加之素体本虚，则更易出现络破血溢、颅内出血的过度灌注综合征 。缺血性卒中动脉狭窄处本已痰瘀阻滞较重，支架植入术过程中，机械刺激可能导致局部气机阻滞进一步加重，进而影响到血液及津液的运行，水液停聚则为水肿、痰浊，血液停滞则为血瘀，术中可出现血管内膜损伤及炎症水肿；痰瘀加重甚者则形成局部血管闭塞，即血栓形成；支架扩张后局部痰瘀之邪虽祛除，但并未消散，痰瘀之邪可随血液流向远端，阻塞远端血管，形成血管闭塞，即栓子脱落，形成各种缺血性卒中。血管痉挛术中由于导管或支架对脉络的刺激，不可避免地会扰乱局部的气血运行，加之病人术中的情绪紧张亦可致肝失疏泄，全身气机不畅，从而加重局部气血运行紊乱，导致局部血脉挛缩，形成血管痉挛。术后再狭窄从中医学角度来看血管成形和支架置入术治疗属于外源性创伤，术后再狭窄则属瘀证范畴。正是这种外源性创伤，加之支架术的耗气伤血，素体的正气亏虚，导致了本已消散的痰瘀的再次互结，形成了术后的再狭窄。益气、活血、涤痰佐以行气、安神、利水、止血主要治疗法则不论是术前动脉粥样硬化的病理状态、术中及术后并发症的发生，其共同的病机特点就是：气虚、血瘀、痰阻 干预血管成形和支架置入术后 并发症的中药选择 益气药主要有黄芪、党参等； 活血药主要有川芎、赤芍、丹参、益母草、三七、白茅根 、蒲黄、苏木等，其中三七、益母草、白茅根、蒲黄还有 活血止血、利水消肿之功； 化痰药主要有胆星、浙贝、海藻等； 理气药则多用气中之血药如郁金、元胡等，即能理气，又 可活血。 常用的中药复方有生脉散、补阳还五汤、血府逐瘀汤加减 、四逆汤及抵挡汤加减、参麦注射液等。 现代药理学研究表明许多益气活血化瘀涤痰的单味中药及复方，通过多组分、多靶点、多途径的整合调节作用，有效的干预血管成形和支架置入术后并发症的发生。 黄芪：能抑制血小板聚集，降低血粘稠度及凝固性，增强纤溶酶活性，松弛平滑肌，扩张脑血管，降低血管阻力，改善血循环，尤其改善微循环,可以抑制动脉血栓的形成，能有效的降低脂质过氧化作用，减少丙二醛的生成，有较强的清除自由基的作用进而减轻缺血再灌注引起的损伤； 川芎嗪：具有抗凝、抑制血小板集聚、扩张血管、改善微循环、抗血栓形成、抗内皮素、保护血管内皮、抗脂质过氧化和钙拮抗等药理作用，川芎嗪还能明显抑制血管平滑肌细胞的生长及增殖及血管平滑肌的前胶原基因转录，而血管平滑肌的前胶原基因可导致血小板的粘附、聚集， 同时激活并释放生长因子，在术后再狭窄的形成过程中起重要作用； 赤芍：能使血栓形成时间明显延长，血栓长度缩短，重量减轻，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，优球蛋白溶解时间缩短，能激活纤溶酶原，使凝固的纤维蛋白溶解，显著改善机体微循环状态，降低血清、血浆粘度，抑制ADP诱导的血小板聚，另外赤芍总甙可显著减少脑组织脂质过氧化产物丙二醛和一氧化氮含量的增加，提高脑组织超氧化物歧化酶SOD水平，具有抗氧化损伤的作用； 丹参：能抑制血管平滑肌细胞增殖，还具有钙拮抗作用，可影响血小板聚集，是防治再狭窄的有效中药。 补阳还五汤：补阳还五汤是中医益气活血化瘀的经典方剂，对受损血管内皮PDGF受体mRNA具有一定的调节作用，可使主动脉VEC内SODl基因表达明显增加，而使血管内膜前缘内皮区PDGF受体mRNA表达受抑制，以上机制可保护细胞膜和降低血管壁的病理性增殖从而对防止再狭窄有益； 血府逐瘀汤：血府逐瘀汤是活血化瘀的 经典方剂，有降脂、抑制血小板粘附聚集、抗动脉硬化等作用，能减低家兔髂动脉经皮血管腔内成形术后再狭窄率，并可抑制VSMC增殖，后者的机制在于抑制VSMC的DNA合成，降低血管壁PDGFR、癌基因cmyc的mRNA表达水平及ET水平，提高CGRP等，对防治支架术中及术后并发症有积极的作用； 参麦注射液：现代药理研究认为有效成分为人参皂甙、麦冬皂甙、麦冬黄酮等，可阻止缺血和再灌注过程中脑组织脂质过氧化物丙二醛的形成，提高大脑皮层耐低氧能力，改善微循环，促进代谢产物清除。 脑血管病治疗是一个综合系统工程，不同类型、不同阶段有各自最适合的治疗方法。充分发挥中药、康 复、针灸以及手术和介入等各自优势，建立综合的全 程救治方案，提高脑血管病中医药全程干预能力提高 疗效 。脑血管病病全程规范救治方案的建立全程 规范 的救 治方 案可 疑 中 风 病 人筛选缺 血 中 风出 血 中 风超急性期 动脉溶栓恢复期康复 针灸 中药急性期 中医围手术期方案急性期 中医综合治疗方案中医综合治疗方案手术、介入+中药防止 血管痉挛评价围手术期 中医综合治疗方案手术评价非手术手术非手术高血压性动脉瘤 AVM 海绵状 血管瘤恢复期康复 针灸 中药康复、针灸、中药中风后疲劳 肌肉痉挛等中风后疲劳 肌肉痉挛等中医全程规范救治方案细化干预环节流程图任重而道远技术平台的支撑勇于创新的精神多学科团队的真城合作谢 谢 ！