急性AMI行PCI手术的 时机和处理策略心血管医学中心心血管医学中心 贾国良贾国良病死率（入院死亡率）病死率（入院死亡率）CCUCCU前时代：前时代： 30303636 19861986年以前年以前 CCUCCU时代：时代： 1515 19861986年年 溶栓再灌注：溶栓再灌注： 7 7 8 8 PCIPCI时代时代 4 4 20062006年年死亡率死亡率20062006年年1111月月 AHAAHASTEMISTEMI 的死亡原因的死亡原因猝猝 死死泵衰竭泵衰竭原发性心率失常原发性心率失常 ( (缺血、损伤引起缺血、损伤引起) )再灌注心律失常再灌注心律失常心功能不全心功能不全心脏破裂心脏破裂心源性心源性 休克休克急性左急性左 心衰心衰自由壁自由壁 破裂破裂室间隔室间隔 穿孔穿孔乳头肌乳头肌 断裂断裂 室颤室颤 室速等室速等高度高度AVBAVB或或 AVBAVB窦性停博窦性停博急性心梗治疗指南发展简史ACC/AHA1999ACC/AHA1999年年急性心肌梗塞治疗指南急性心肌梗塞治疗指南ACC/AHAACC/AHA20042004年年STST段抬高心肌梗塞治疗指南段抬高心肌梗塞治疗指南同年同年 我国心血管病学会我国心血管病学会 在温州制定了在温州制定了STEMISTEMI溶栓指南溶栓指南ACC/AHA1990ACC/AHA1990年年 急性心肌梗塞病人早期治疗指南急性心肌梗塞病人早期治疗指南ACC/AHAACC/AHA20082008年年STST段抬高心肌梗塞治疗指南段抬高心肌梗塞治疗指南CCU的建立，除颤、起搏、 心脏监测IABP等 医疗器材的进步 ，使STEMI猝死和心率失常的死亡 率降低了7.但是泵衰竭仍是 影响死亡率的主要因素。STEMI的死亡病例、冠状动脉尸检报告中，新鲜血检的发现率高达6095。病死率 入院死亡率）1990年 80/10万 （人群STEMI死亡率） 2001年 75/10万 （人群STEMI死亡率）SEMI 2006.11.AHASEMI 2006.11.AHASTEMI再灌注率的变化1990年 15 48 2000年 32 26PCIPCI治疗率治疗率溶栓治疗率溶栓治疗率STEMI 2006.11.AHASTEMI 2006.11.AHASTEMI再灌注的时机从心绞痛发病到溶栓6小时病人可获益 从心绞痛发病到溶栓3小时病人获益更大 从心绞痛发病到溶栓1小时病人获益最大 从心绞痛发病到溶栓12小时原则上不宜溶 栓.病人基本上不获益或有害！STEMI再灌注治疗STEMISTEMI 再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗溶栓治疗PCIPCI治疗治疗急诊外科急诊外科 再灌注治疗再灌注治疗直接直接PCIPCI易化易化PCIPCI补救补救PCIPCI溶栓后溶栓后PCIPCI评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间JACC August 4, 2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACC August 4, 2004;44:671-719 有效性已被很多大规模、多中心实验证实 （ GISSI-1、ISIS-2、ASSET） 时间 = 心肌 = 生命 不同溶栓剂之间无显著差异 时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓死亡率下降25%，1224小时则无效 院前使用急性心肌梗死的溶栓治疗ACC/AHA 2004指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗 Class IClass I一般考虑一般考虑 发病发病 12 12 小时之内小时之内 患者就诊到球囊开通血管时间患者就诊到球囊开通血管时间 75 75 例例 / / 年年 导管室手术量导管室手术量 200 200 例例 / / 年年，直接直接PCIPCI 36 36 例例 / / 年年 有胸外科支持有胸外科支持ACC/AHA 2004指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗Class IClass I直接直接PCI PCI 越快越好越快越好, ,目标：目标：就诊就诊- -球囊开通血管时间球囊开通血管时间 1 1小时小时, , 溶栓疗法更好溶栓疗法更好 症状发作时间症状发作时间 3 3小时，直接小时，直接 PCI PCI 更好更好AMI 的直接 PCI 治疗四个高危亚组疗效优于溶栓组 心源性休克 前壁心梗 心衰 老年人 70 岁“时间就是心肌” - 时间与死亡率的关系 NRMI-2 研究P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI 2: Primary PCI door-to- balloon time vs mortalityn = 2,2305,734Door-to-balloon time (minutes)6,6164,4612,6275,412术者年均手术量与主要并发症间的关系9.35.45.8 4.22.9Risk Adjusted % Death, MI, Risk Adjusted % Death, MI, eCABGeCABGEllis et al Circulation 1995Ellis et al Circulation 1995*p=0.001*p=0.001n = 12 985 *p vs other groupsPercentagePercentageMedicare angioplasty procedures / year / hospitalMedicare angioplasty procedures / year / hospitalJollis et al Circulation 1996 012345670100700300400500600800200CABG 或死亡CABGCABG住院死亡率 医院手术量医院手术量 和和 PCI PCI 并发症并发症比较直接PCI和溶栓疗法的 23个随机研究的汇萃分析PCIPCILyticsLytics7%7%5%9%死亡死亡 ( (包括心源性休克包括心源性休克) )1%P=0.0002P=0.0002P=0.0003P=0.0003( (n = 7739)n = 7739)(%) Events死亡死亡 ( (排除心源性休克排除心源性休克) )非致命性非致命性 再次心梗再次心梗中风中风Hemorrhagic Hemorrhagic CVACVA0.05%2%1%7%3%P25的左心室心肌的高危 患者）随机分为PCI组：单纯药物治疗 组。OAT实验随访五年5 510101515PCIPCI组组17.217.2药物组药物组15.615.6主主 要要 终终 点点 事事 件件年年P PNSNS1 12 23 34 45 5主要终点事件：包括死亡、心梗及主要终点事件：包括死亡、心梗及NYHA IVNYHA IV级心衰级心衰10105 5非非 致致 命命 性性 心心 梗梗P0.05P0.051 12 23 34 45 5PCI 9.4PCI 9.4药物组药物组 7.27.2晚期再灌注有增加心梗的趋势晚期再灌注有增加心梗的趋势TOSCA_2观察PCI与药物治疗对晚期再灌注心功能的影响PCIPCI组一年后组一年后CAGCAG有较高的血管开通率有较高的血管开通率 药物组一年后药物组一年后CAGCAG结果与术前无变化结果与术前无变化 PCIPCI组与药物组组与药物组LVEFLVEF的改善无明显差异的改善无明显差异目的目的晚期PCI治疗不能给AMI患者 获取益处：为争取保护心功能，减 少梗死面积与减少死亡率、再梗死 率，应积极提倡AMI后的早期再灌 注（溶栓治疗或PCI治疗）今后20年，AMI的死亡率 仍有望再减低70，即从目 前的4左右降低至1.2以 下。Etiology of No-Reflow or Slow- flow in PCI Primary mechanismMechanical plaque disruption(Balloon and stent are the primary contributors) 何种情况意味着大量血栓？ 当明显的造影剂充盈缺损时， 当血管完全阻塞时， 当血管直径较大时， 当处理静脉桥病变时， 当进行补救的PCI时（溶栓治疗失败）。ERCAE. The GuardWire Plus balloon is deflated andflow is restored in the vessel.AMI 介入治疗的远端保护远端保护装置远端保护装置 PercuSurgePercuSurgeNecrotic core Fibrin Foam cells Cholesterol cleftsCrossing with GuardWireFinal resultThrombusDistal occlusionStentDistal protectionAMI 介入治疗的远端保护静脉桥病变介入治疗的远端保护静脉桥病变介入治疗的远端保护The X-Sizer Thrombectomy Catheter System治疗的出路1、增加心脏组织的再灌注率以往早期PCI或溶栓，使心外膜的 再灌注率从30提高到了90左右。 但仅使心肌组织的再灌注率从20提 高到50。寄希望于NO、腺苷等新药 物的开发应用。 2、细胞移植治疗或基因修补治疗被寄予 厚望。来自TCT的最新观点一、药物涂层支架和血管内治疗未来的药物支架将是生物可吸收涂层或非涂层，专门为复杂病变设 计的系统，同时药物联合可以进一步降低内膜的增生。目前动物试验已表明联合zotarolimus和dexamethasone的 Zodiac药物支架比Cypher和Taxus支架能进一步降低内膜增生。二、急性心肌梗塞的预防和治疗大量优秀胸痛中心的建立使得直接PCI大范围地开展。伴随药物支架的应用，新的抗凝治疗方案、新设备的应用，药物和 干细胞加强心肌功能的恢复，直接PCI的临床效果将会持续改善。来自TCT的最新观点三、心血管成像技术多功能IVUS将被广泛接受和使用；介入易损斑块成像将是冠状动脉介入治疗扩展的基础；MRI和CT技术将进一步演变为导管室的一部分。 四、更多的预测结构心脏病将成为心血管介入治疗的热门领域；为预防中风和治疗偏头痛而封堵未闭的卵园孔将成为非冠状动脉 最常见的介入治疗；对终末期冠心病干细胞治疗比基因治疗更有希望；有着疾病特异性的第二代工程细胞将是未来重大的突破；治疗心衰的新装置如微型左心辅助装置（LVADs）将在心衰治疗 中起重要作用。