遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗王益民 临汾市人民医院遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗n为什么需要抗血小板治疗n抗血小板治疗的获益n如何进行抗血小板治疗n需要关注的问题ACS临床分类Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤 生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全 闭塞完全 闭塞正常或不确定易损性斑块是导致ACS的病理基础正常.破裂斑块.侵蚀斑块.钙化结节斑块易损性斑块的3种主要组织学亚型：伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损 性斑块(Vulnerable Plaque)。Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.致罪犯病变比例70%血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.胶原胶原 暴露暴露 组织组织 因子因子血栓血栓斑块破裂斑块破裂 内皮损伤内皮损伤血管收缩血管收缩血小板血小板活化活化血小板血小板 粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放凝血酶凝血酶IIaIIa凝血酶原凝血酶原II II凝血凝血 瀑布瀑布纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白PF3PF3血流减慢血流减慢血块收缩血块收缩坚固坚固急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变 罪犯病变 / 斑块非罪犯病变 / 罪犯病变外斑块 斑块愈合缓慢 血栓残留 内皮功能长期受损支架术后溶栓后PTCA后 血小板 激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基 础仍持续存在，有较高的再发风险PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月*p 1403危险 级别GRACE 评分出院后6个月死亡 风险 (%)低危88 1188ACS患者的危险评估标准 “GRACE ACS风险模型” 网页版计算器 http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的 GRACE risk 计算器GRACE 评分入院（院内）年龄 (岁）得 分心率 (次 /min)得 分收缩压 (mmH g)得 分肌酐 (mg/dL )得 分Killip 分级得 分危险因素得 分1403Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.手工计算得分 最终确定死亡风险GRACE 评分入院（出院后6个月）手工计算得分 最终确定死亡风险年龄 (岁）得分心率 (次/min)得分年龄 (岁）得 分肌酐 (mg/dL)得 分危险因素得分1188Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.GRACE危险评分可准确预测 ACS患者院内临床结局按GRACE评分对GRACE研究人群 进行分层发现： 高危患者临床结局更差：院内 死亡为13%，显著高于低危（ 1.2%）和中危患者(3.3%)，c统 计值为0.85；死亡或再梗发生 率也显著高于低危或中危患者 （21%vs10%、12%） 高危患者不良事件发生率显著 更高，卒中发生率为1.3%，卒 中或大出血发生率为5.1%Heart,2007,93:177-1822010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证： GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率时间(天)与低危比较： 高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P75岁的患者。GPba受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应用， 可选择普通肝素或低分子肝素 出血危险较高患者慎用或禁忌 用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识特殊人群抗血小板治疗-长期抗血小板与抗凝治疗联合应用推荐ACS合并心房颤动的高危人群或人 工瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞 症等患者如必须三重抗栓治疗(华法林+阿司匹 林+氯吡格雷)： 严密监测，INR调整在2.O-2.5，阿司匹林剂量 75 mg，氯吡格雷剂量75mg2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识遵循指南和共识 规范ACS患者的抗血小板治疗n为什么需要抗血小板治疗n抗血小板治疗的获益n如何进行抗血小板治疗n需要关注的问题特殊人群的抗血小板治疗建议尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，长期治疗剂量无需改变 老年人是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 应正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr25%或HB80 g/L时，暂不输血 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的处理处理方案联合用多种抗血小板和抗凝药物时，如发生严重出血，应 减少药物种类和剂量心脑血管事件高危酌情停阿司匹林，继续氯吡格雷治疗、或 继续双重抗血小板治疗ACS、植入裸金属支架6个月内、 药物涂层支架1个月内酌情继续双重抗血小板治疗、或氯吡格雷 治疗阿司匹林所致溃疡出血复发危险 较高停用阿司匹林，给予PPI治疗 选择PPI、H2RA和黏膜保护剂个体化治疗 是必需的，其中PPI是预防和治疗阿司匹 林相关消化道损伤的首选药物。2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识结 语 血小板对ACS进展起到关键作用，其参与ACS病理各个环节我国ACS抗血小板治疗现状不理想遵循指南规范抗血小板治疗是进一步改善ACS预后的一个重要途径 积极危险分层， 帮助正确选择早期治疗策略和调整进一步治疗 氯吡格雷是ACS一线抗血小板药物，所有ACS患者推荐双联 抗血小板治疗至少12个月49