化脓性脑膜炎的诊治目录 定义 流行病学 诊断标准 相关检查 药物治疗 肾上腺皮质激素的应用定义 化脓性脑膜炎，也称为细菌性脑膜炎，是 小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经 系统急性感染性疾病，以发热、颅内压增 高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为主 要临床特征。其短期并发症包括败血症、 休克等，长期并发症包括听力损害、认知 缺陷、癫痫和脑水肿。流行病学 在发达国家, 新生儿化脑的主要病原菌仍是 B群链球菌(GBS), 其次为革兰阴性肠杆菌。 在发展中国家, 虽然革兰阴性肠杆菌及金黄 色葡萄球菌仍是主要致病菌, 但GBS脑膜炎 的发病率也在逐渐增加 。诊断标准 参照实用新生儿学诊断标准，具备如下条件： （1）体温不稳、精神反应异常、吃奶差、哭声 低、面色发暗、惊厥、凝视等；（2）前囟膨隆、 颅缝裂开、脑膜刺激征阳性；（3）脑脊液：白细 胞计数 20106/L，多核细胞 0.60，蛋白升高 （可达1 5 g/L, ），糖降低（年龄2个月患儿, 其CSF糖浓度与血糖浓度之比0.4, 诊断化脑的敏感 性为80%, 特异性为98%。新生儿期CSF糖浓度与血糖 浓度比值较高, 比率0.6时则为异常）；（4）脑 脊液涂片或培养见到细菌。 符合（1）（3）可临床诊断，具备（4）可确 诊。相关检查 PCT MRI 16SrRNA 基因检测技术PCT 血清降钙素原（PCT）是一种糖蛋白，是降钙 素的前体，体内外稳定性好，易于检测，在健 康生理状态下血中几乎不能被测到，严重细菌感染的患者早期，PCT 即可升高，对新生儿化 脑具有早期诊断价值。以PCT 0.5 g/L 为阳 性标准。 在临床试验研究中证实新生儿化脓性脑膜炎患儿血中PCT 的含量明显上升，说明检测到血中 PCT 的早期变化可鉴别细菌性及病毒性的指标 ，减少该类疾病的病死率，同时也避免和减少 了抗生素的滥用，降低细菌对抗生素耐药的发 生。MRI MRI 即核磁共振成像，能清晰地显示大脑表面 脑池、脑室、脑实质内各部位病变的范围、性 质和程度。MRI 脑膜早期病变主要累及顶部脑 凸面及前纵裂池。脑膜炎症常累及硬脑膜, 引 起硬脑膜下积液或积脓。炎症晚期蛛网膜下腔 及脑底增厚粘连, 脑脊液循环通路受阻, 导致 交通性或梗阻性脑积水。 MRI 中的DWI 序列（水分子弥散序列）能很好 的显示病灶部位，并能确定病灶是不是急性 期。 在对20 例新生儿化脑的研究中发现，有19 例足月儿头MRI 结果显示不同程度的脑组织 损伤，其中7 例患儿出现了脑梗死，7 例中 有5 例是通过MRI 检查发现，2 例则是通过 DWI 检查发现的。 对于新生儿化脑，不论中枢神经系统症状 及体征是否明显，均应常规行MRI 检查，在 早期，DWI 更为重要。16SrRNA 基因检测技术 16SrRNA 基因是细菌染色体上编码rRNA 相 对应的DNA 序列，几乎所有病原菌的 16SrRNA 基因测序已完成。由于16SrRNA 基 因序列的区域在所有细菌中高度保守，PCR 扩增能识别寻常和异常的病原体，目前 16SrRNA 基因检测技术更多的用在了新生儿 化脑的早期诊断中。 张红爱等在研究中得出：脑脊液细菌培养的阳 性率明显低于16SrRNA 基因检测阳性率，这与 有关报道一致。新生儿化脑临床症状不典型， 无特异性，由于抗生素的广泛使用，脑脊液培 养的阳性率低以及脑脊液参数的局限性，使得 新生儿化脑的诊断更加困难，PCR 检测可减少 阳性标本的漏诊，对新生儿化脑的诊断具有重 要的意义。16SrRNA基因检测能提高新生儿化 脓性脑膜炎早期诊断的阳性率，灵敏度高，特 异性强。药物治疗 如果是1个月的患 儿, 病原菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌 多见, 首选万古霉素+第三代头孢菌素(头孢 曲松或头孢噻肟) 。 如果脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术 或脑室引流史, 由于葡萄球菌或革兰阴性杆 菌, 特别是铜绿假单胞菌所致的可能性也很 大, 首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 。（1）万古霉素+第三代头孢菌素联 合治疗 美国儿科学会感染性疾病分会在2000年推荐 , 对于年龄大于1月的确诊或可疑的化脑患儿, 经验性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松, 不推荐单用万古霉素。 万古霉素渗透至CSF中的水平个体差异大, 而万 古霉素联合地塞米松可协同影响其渗透性, 使 CSF中药物浓度更低,从而导致杀菌速度更慢, 影响临床预后。 因此, 即便是对青霉素和头孢菌素高度耐药的 菌株, 也应再加一种第三代头孢类药物, 而不 应将万古霉素单独应用。(2)利福平+第三代头孢菌素联合治疗 美国和英国推荐利福平为肺炎链球菌第三 代头孢菌素耐药株成人患者的最佳选择。 但单独应用时易导致耐药, 因此须与其他抗 生素联合应用。头孢呋肟 又称西力欣,为第二代头孢菌素。对化脑最 常见的三种致病菌高度敏感,对链球菌、金 黄色葡萄球菌、大肠杆菌等也高度敏感;但 对绿脓杆菌不敏感。小儿每日200 400 mg /kg ,分3次静注。头孢呋肟是第二代头孢 菌素中唯一的一种治疗细菌性脑膜炎有效 的药物。该药耐受性好,安全性高,静注时 偶致静脉炎,无肾毒性,与利尿剂并用不会 引起肾中毒,胃肠反应也较少。(3)碳青霉烯类 美罗培南体外抗菌谱广, 并且较少引起惊 厥, 可作为3月龄以上儿童细菌性脑膜炎的 替代治疗药物。 亚胺培南/西司他丁仅限于中枢神经系统 (CNS)感染的治疗, 但易引起惊厥发作, 故应 用受限。(4)新型氟喹诺酮类 与头孢菌素类药物相比, 新型氟喹诺酮类如 曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星, 抗肺炎球 菌和嗜血杆菌更有效, 具有较强的杀菌活性 和较高的CSF浓度, 即使在使用了地塞米松 后也是如此。但美国FDA还未批准氟喹诺酮 类用于儿童脑膜炎的治疗。现在, 氟喹诺酮 类仅限于不能使用其他抗菌药或其他抗菌 治疗无效的成年患者。(5)氯霉素 虽为抑菌剂, 但脂溶性强, 脑膜渗透好, 高 浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球 菌具有杀菌作用;但对大肠杆菌、肺炎杆菌 等多数革兰阴性杆菌仅能起抑菌作用, 故不 宜单独用氯霉素治疗革兰阴性杆菌脑膜 炎。支持疗法及其它对症治疗 (1)注意热量和液体的供应, 维持水、电解质 平衡。确保足够的氧和营养供应以及保持 脑血流量和足够的平均动脉压。(2)肾上腺皮质激素的应用。 许多试验研究评价地塞米松治疗化脓性脑膜炎 的疗效主要集中在降低病死率、减少听力损害 及减少其他神经系统后遗症等方面。 目前多数国家建议化脓性脑膜炎在抗生素使用 之前或第1次使用抗生素时使用地塞米松 0.15mgkg /次，每6 h 一次，连续静脉滴注4 d。 美国儿科学会感染性疾病委员会建议婴儿及儿 童B 型流感嗜血杆菌性脑膜炎和大于6 周龄的 婴儿肺炎链球菌性脑膜炎可应用糖皮质激素。 (3)降低颅内压渗透性利尿剂, 如20%甘露 醇、甘油和高张9 g/L盐水用于治疗脑水肿 和颅内压增高。作用是把血管外液体转移 到血管内, 以降低颅内压。 甘露醇多次应用会导致高渗状态, 加重脑水 肿, 影响心排出量以及肾损害。 过度通气治疗颅内高压仍有争议。过度通 气主要用于轻微的低碳酸血症, 以免脑血管 过度收缩。