第八章第八章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病中山大学中山医学院病理教研室中山大学中山医学院病理教研室中山大学附属第一医院病理科中山大学附属第一医院病理科 黎志勋黎志勋呼吸系统疾病第二讲 与职业/环境有关的肺疾病鼻咽癌鼻咽癌肺癌肺癌女，32岁。反复咳嗽、脓痰9 年，痰中带血丝，臭腥味病理诊断？病理诊断？支气管扩张症男，13岁。6岁起 反复咳嗽、脓痰。病理诊断？肺气肿男，37岁， 寒战、高热 伴胸痛4天 住院，治疗 无效死亡。 病理诊断？病理诊断？ 大叶性肺炎病理诊断病理诊断1岁女婴，患麻 诊，高热、咳 嗽、气促，双 肺满布湿性罗 音，病情恶化 死亡。小叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 好发年龄 病因及发病 病变起源病变起源 病变部位病变部位/ /范围范围 病变特点病变特点 胸膜受累 X线表现长期吸入有害粉尘并沉积于肺以粉尘结节和肺广泛纤维化为病变特征常伴有不同程度肺功能损害尘肺分无机和有机，前者多，属尘肺分无机和有机，前者多，属职业病常见有硅肺、石棉肺、农民肺【与职业/环境有关的肺疾病】(P155)肺尘埃沉着病 (尘肺 pneumoconisis)( (一一) )硅肺硅肺(silicosis) (silicosis) 又称矽肺又称矽肺尘肺中最常见、进展最快、危害最严重的一种游离二氧化硅(SiO2)沉积于肺间质岩石-石英中含量可高达97%-99%长期从事开矿、采石、碎石、玻璃厂、陶瓷厂含游离SiO2粉尘的致病性取决于石英形状(四面体结晶)、含量、颗粒大小(2cm,易见硅肺空洞肺硬度增加，入水下沉常见并发症硅肺结核病(silicotuberculosis)(silicotuberculosis)期硅肺合并率达60%-70%，易形成大而多的空洞肺感染 易诱发/加重呼衰、心衰、肺性脑病肺源性心脏病 60%-75%肺气肿和自发性气胸( (二二) )石棉肺石棉肺(asbestosis)(asbestosis)石棉粉尘(硅酸盐复合物-抗热性-隔热绝缘材料)长期从事石棉矿开采及运输、石棉加工、制品厂石棉纤维致病力取决于：吸入的数量、纤维大小(长度8mm，厚度女，40-59岁为发病高峰。( (二二) )病理变化病理变化 好发部位好发部位鼻咽顶部咽隐窝 侧壁肉眼观结节型：最常见，呈结节状或肿块状。 菜花型：呈菜花状，血管丰富而易出血。 溃疡型：肿瘤边缘隆起、中央常坏死。 粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，但表面有正常的粘膜覆盖，癌组织向粘膜下浸润。结节型 右侧咽隐窝的结节状肿物，阻挡右后鼻孔（鼻塞）溃疡型溃疡型 常见于复发病例，常见于复发病例，左侧壁及前壁坏死溃疡左侧壁及前壁坏死溃疡( (涕血）涕血）浸润型浸润型 顶壁、右后鼻孔缘、右隆突肿瘤顶壁、右后鼻孔缘、右隆突肿瘤弥漫浸润弥漫浸润( (常压迫和侵犯颅神经）常压迫和侵犯颅神经）菜花型菜花型 侧壁菜花样肿物，并伴有坏死 侧壁菜花样肿物，并伴有坏死（如侵犯咽鼓管可引起耳鸣） （如侵犯咽鼓管可引起耳鸣）混合型混合型 结节结节+ +浸润浸润+ +溃疡坏死溃疡坏死鼻咽癌组织学类型(WHO，2005)1、角化性鳞状细胞癌(分高、中、低分化)2、非角化性癌(最常见，占NPC 99%)有两个亚型：分化型与未分化型(亚型可分可不分，因为：没有临床或预后意义；同一肿瘤的不同区域可呈不同亚型的表现；同一患者在不同时段所取活检可呈不同亚型表现。3 3、基底细胞样鳞状细胞癌、基底细胞样鳞状细胞癌角化性鳞癌，高分化未分化型非角化性癌分化型 非角化性癌未分化型非角化性癌(泡状核细胞癌)癌细胞体积大，胞浆丰富，境界不清，核大呈 空泡状，核圆形或椭圆形，核膜清楚，可见核仁， 癌细胞间见淋巴细胞浸润。 (三)肿瘤的扩散1、直接蔓延：向前鼻腔，眼眶向后颈椎脊髓向外咽鼓管中耳向上颅底骨颅内脑N() 向下口咽、腭扁桃体、舌根2、淋巴道转移咽后壁LN颈深上LN, 后期腋窝LN，纵隔LN及腹膜后LN。3、血道转移肝、肺、骨；肾、肾上腺、胰胰等。鼻咽粘膜固有层有丰富的淋巴管网，鼻咽粘膜固有层有丰富的淋巴管网，NPCNPC很早很早 期从淋巴道转移，先至咽后壁少数期从淋巴道转移，先至咽后壁少数LNLN，然后转移，然后转移 至颈深上至颈深上LNLN及其余颈及其余颈LNLN。先在同侧，继而双侧。先在同侧，继而双侧。(四)临床病理联系：原发癌症状：鼻塞、涕中带血、头痛、耳鸣、听力减退侵犯颅神经症状:复视、面麻、伸舌偏歪、视物模糊、眼睑下垂、吞咽困难转移癌的症状:颈部无痛性肿块,可压迫第-脑神经引起相应症状。鼻咽癌患者就诊时常见的临床表现(一)病因：目前认为与EB病毒、环境、遗传等有关。EB病毒 鼻咽癌患者血清中有高效价EBV的各种抗原的抗体，尤其是病毒壳抗原的IgA抗体(VCA-IgA)阳性率达97%。环境与饮食 多种化学物质如多环羟类、亚硝胺类及微量元素镍等与NPC发生有一定的联系。有报道认为高发区大米和水中微量元素镍含量高；南方人喜食咸鱼、腊味、熏肉等食品-亚硝胺类含量高；国内学者曾用亚硝胺诱发出大白鼠鼻咽癌遗传因素种族易感性 黄种人多于白种人家族聚集性 江苏一个家系两代20人中有11人患癌症,其中7人为鼻咽癌(6个同胞兄妹+母亲)。广东南海叶-梁家族，(1973)两代49人中发现鼻咽癌9例，乳腺癌1例，随访至今，四代109人中鼻咽癌已增至15例。肇庆有一家三代9人，5例NPC，均为女性。广州方言区的居民对鼻咽癌似有较高的易感性二、肺癌(carcinoma of the lung)(P158)起源于支气管上皮的恶性肿瘤，故又称为支气管癌(bronchogenic carcinoma)。我国常见的恶性肿瘤。城市农村，男女,但女性发病率有明显上升趋势(二)病理变化 1、大体类型 (1)中央型(2)周边型(3)弥漫型 2、组织学类型(WHO，1999)(1) 鳞状细胞癌(2) 腺癌(3) 小细胞癌(4) 大细胞癌(5) 腺鳞癌(6) 肉瘤样癌(1)鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)最常见。肺鳞癌中占男性44%，女性25%。老年男性多见，与吸烟关系最为密切。起源于段、叶或主支气管，多为中央型。常在较大支气管粘膜上皮鳞化、不典型增生-癌变基础上发生。组织学可分高，中，低分化3级。 肿瘤生长较慢，转移较晚(淋巴道)。肺鳞状细胞癌(2)腺癌(adenocarcinoma)常见。肺腺癌中占男性28%，女性42%。多发生于较小支气管，多属周围型。腺癌有高、中、低分化之分，可伴有粘液分泌，也可增生呈乳头状结构。肿块通常位于肺膜下，常累及胸膜(77%)；多伴有纤维化和瘢痕形成；易发生血道转移；疗效及预后不如鳞癌。细支气管肺泡癌 癌细胞沿肺泡壁呈单层排列，似腺样结构，常见乳头形成，无间质浸润，预后较好。粘液型腺癌(3)小细胞癌(small cell carcinoma) 占肺癌20%。患者大多数为男性中老年，且与吸烟关系密切。肉眼类型多为中央型。肿瘤生长迅速，是肺癌中分化最差，恶性度最高的一种，转移较早。对化疗、放疗敏感，但预后差(存活期大多1年，5年存活率仅1%-2%)。 属于肺神经内分泌癌（电镜可见癌细胞内有神经内分泌颗粒。免疫组化，癌细胞对神经内分泌标记物反应呈阳性，如Cg.A、Syn、CD56等）。组织学特征：癌细胞呈小而圆，有的呈短梭形、短棒状或多角形，胞浆少形似裸核，核分裂多见；癌细胞密集成群，片状分布。燕麦细胞癌(oat cell carcioma) 癌细胞小，梭形，密集成群，胞浆少似裸 核，癌细胞一端稍尖一端顿圆形似麦穗颗粒 。(4)大细胞癌(large cell carcinoma)占肺癌9%。属于未分化癌，侵袭性高，生长快，转移早而广泛，生存期大多1年。组织学特征：癌组织呈实性团块、片状或弥漫分布，癌细胞大，胞浆丰富，核圆形、卵圆形或不规则形，异型明显，可见畸形核、多核，核分裂像多见。特殊类型肺癌肺瘢痕癌 肺癌中心区有纤维化和瘢痕灶(玻璃 样变)，并有大量炭尘沉积，多位于肺尖，多为 腺癌，一般发展缓慢，手术切除预后较好。肺胶样癌 多见于肺外周，边缘不清，呈半透明、胶冻样，镜下为粘液腺癌或印戒细胞癌。本型癌侵袭力较低，手术切除预后较好。胸膜型肺癌 罕见。可能原发于细支气管，体积小，不易发现。癌组织广泛浸润胸膜，引起胸膜脏层和壁层广泛粘连、融合，受累胸膜可厚达12cm。特殊类型肺癌隐性肺癌(P159) 1）临床及X线检查阴性；2）痰细胞学检查癌细胞阳性；3）手术切除标本，经病理检查证实为支气管原位癌或早期浸润癌，无淋巴结转移。早期肺癌(P159)肿瘤局限于支气管内或支气管壁，不侵犯肺组织，其肿块直径2cm； 淋巴结无转移。(三)扩散途径 1、直接蔓延：纵隔、心包、同侧-对侧肺内蔓延，周围型常累及胸膜并侵入胸壁。2、转移：经淋巴道转移出现早且多见。支气管肺门LN-纵隔LN、锁骨上、颈部、腋窝LN。经血道转移常累及肝、脑、肾上腺、骨、肾等(四)临床病理联系（1）原发瘤引起：如咳嗽、痰中带血、气急或胸痛，有时咯血。可引起局限性肺萎陷或肺气肿。（2）侵犯邻近组织器官引起：侵及胸膜胸水；侵犯纵隔内、气管旁LN，压迫上腔V上腔静脉综合征(面部浮肿及颈、胸部静脉曲张)；肺尖部癌肿易侵犯交感神经链交感神经麻痹综合征(眼睑下垂、瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗)（3）分泌异位激素引起：小细胞肺癌分泌5-HT类癌综合征(支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻 、皮肤潮红) (一)病因：吸烟 国际上公认的最危险因素。吸烟者高25倍，且与吸烟量和吸烟时间长短正相关。大气污染 污染空气中含苯并芘、二乙基亚硝胺和砷等致癌物。职业因素 长期接触放射性物质(铀)或吸入石棉、镍等化学致癌粉尘。分子遗传学改变 癌基因突变或抑癌基因失活1990年英国男性在不同年龄戒烟后至75岁时肺癌累积死亡危险持续吸烟者60岁戒烟50岁戒烟40岁戒烟 30岁戒烟 终生不吸烟严重急性呼吸综合征(P152) (sever acute respiratory syndrome SARS)SARS)传染性非典型肺炎(“非典非典”)传染性强，病情进展迅速、高感染性和高死亡率由变异的冠状病毒(SARS-CoV)所引起以近距离空气飞沫和密切接触传播为主临床主要表现为非典型肺炎(主要病变为严重的间 质性肺炎，伴肺泡内大量渗出及透明膜形成等)， 在家庭和医院有显著的聚集现象。主要死因：呼吸衰竭及多脏器衰竭SARSSARS早期改变：早期改变：弥漫性肺淤血、肺水肿弥漫性肺淤血、肺水肿 、红细胞漏出、纤维素渗出，透明膜形成、红细胞漏出、纤维素渗出，透明膜形成 。小血管壁纤维素样坏死；增生的肺泡上皮小血管壁纤维素样坏死；增生的肺泡上皮 及渗出的单核细胞胞质内可见病毒包涵体及渗出的单核细胞胞质内可见病毒包涵体病变进展，肺实变病变进展，肺实变病变进展，肺泡内渗出物、透明膜被机化病变进展，肺泡内渗出物、透明膜被机化病变后期纤维组织增生，肺纤维化病变后期纤维组织增生，肺纤维化非典型肺炎(atypical pneumonia，AP）临床症状：不典型，即不同于典型的肺炎（细菌 性肺炎）。表现为发热、畏寒、干咳及全身酸痛 、乏力病理变化：间质性肺炎病因与传播：支原体、衣原体、军团菌、立克次 体、病毒以及其他一些不明微生物。可通过近距 离空气飞沫传播，以及接触病人呼吸道分泌物和 密切接触造成传播 X线：表现为多灶性阴影。治疗：常规抗生素效果不佳。人禽流感是由禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病目前主要为H5N1型高致病性禽流感病毒。主要通过呼吸道传播；多在冬春流行。单纯型病变仅见上呼吸道卡他性炎；肺炎型可见支气管非特异性炎症，肺泡内纤维素 、中性粒细胞及淋巴细胞渗出，肺泡内透明 膜形成；严重并发症型主要为肺实变