安徽省立医院护理部：黄家丽临床个案1：一位AECOPD患者，查血Na:150mmol/L,医嘱 予温开水500ml以50ml/h速经静脉泵入，当班护士是一位刚 毕业的护士，在没有看清医嘱的情况下，武断的认为医生 下医嘱有他的道理，温开水可以经静脉给药，并将白开水 经静脉给病人泵入，恰好被巡视病房的另一位护士发现， 及时制止，并向医生核实，原来医生误将经胃管泵入下成 经静脉泵入，最终没有造成严重的后果。临床个案2 ：上海某医院有一值班护士，在给一位第二位 做子宫切除术患者清洁灌肠配制灌肠液时，只看到塑料口 袋上最末一个“钠” 字，就把亚硝酸钠当做“氯化钠”随手抓 几把放在了灌肠桶内，并给该患者灌了进去。随后，该患 者呼吸急促，经抢救无效死亡。病人在医院里安全吗？临床个案3：在潍坊某医院的一次手术中，手术室工作人员 误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏 手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开 了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大 的影响。临床个案4 ：患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染 、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗 等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士误将同 病房33床患者的氨青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导 致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因 过敏性休克抢救无效死亡。病人在医院里安全吗？医疗事故案件与患者安全 问题存在于各个角落 任何环节和过程！病人安全的定义有关避免、预防及改善健康照护过程中所引起之不良事件与伤害。-TJCHA, 2003 对于健康照护过程中所引起的不良结果或伤害应采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害，包含错误、偏差与意外。-MedGenMed, 2000错误为什么发生?n医疗不良事件或医 疗疏失是由一连串 的失误所造成(乳酪 理论)n大部分的医疗不良 事件并非因为个人 的疏忽或缺乏训练n75%的医疗问题來自 系统的失误错误为什么发生？因实时的介入而使伤害未 真正发生（300-600件）非预期死亡或自然病程 中永久性功能丧失（1件）因处置不当造成的中、 轻度伤害事件（10-30件4环境因素3管理层因素2病人因素1护理人员自身因素5物质因素6社会因素护理工作中有哪些隐患？与医嘱有关的安全隐患与法律意识相关的因素与技术相关的因素与责任相关的因素护理评估问题护患沟通问题带教因素 护理人 员因素健康教育落实不到位护理工作中有哪些隐患?-1 护士因素n缺乏严谨和慎独精神，自 律性不高，责任心不强n未按分级护理巡视病房， 观察患者不细致、不到位n工作中不严格遵守规章制 度或随意简化操作流程如： 对危重、昏迷病人不采取必要 的安全措施，发生坠床、压疮 、烫伤等护理不及时，造成静脉输液及 各种引流管脱出输液时忘松止血带造成挤压 综合症 未严格执行“三查七对” ，造成 打错针、发错药、换错液体案例5：2000年1月23日16点，一位76岁的女性患者，接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的 营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。与护士责任相关的因素n护士 业务 知识 缺乏n技术 水平 不高案例62000年5月25日，在千叶县县 立东 金医院，一位患肾脏病的60 岁男性患者，和平时 一样从早晨 开始接受血液透析治疗。由于护士 操作不熟练，错误连接了透析装置 ，导致大量空气进入患者体内（尸检诊断为空气栓塞），该患 者于当天下午17时死亡。与护士技术相关的因素护理 人员 法律 意识 淡薄受传统观念和习惯影响，护士只重视解决 病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题 。 如：对患者实施导尿术，没有履行告知义务，忽视了患者的知情同意 权在床头交班病人皮肤时没有顾及病人是 否愿意而暴露病人的臀部在不适宜的场合随意谈论患者的病情及转归，这就侵犯了病人隐私权和保 密权。护士的法律意识不强n在实际护理过 程中缺乏自我 保护意识和举 证责任意识n忽视证据的收 集和管理如对外出未归病人或拒测体温的病人， 护士胡编病人的T、P、R并绘制在体温单 上 医嘱单有代签名、漏签名、签名不规范 、字迹潦草、执行不及时护理记录中有虚填观察结果， 涂、改、 描、粘、刮现象，使之对护理记录的真实 性产生疑问这些问题容易引起医疗纠纷，并导致 在处理医疗纠纷中不能提供有利的证据而处于被动地位。 护士的法律意识不强护理级别与病情不相符按照常规，医生会根据住院病人的病情和 生活自理能力决定护理等级，下达医嘱， 护理人员根据病情做出标识，并实施相应 的护理。然而在实际工作中，由于种种原 因， 医生未能根据病情及时更改医嘱。 例如：一脑外伤患者，术后处于昏迷状态 ，脑损害导致频发抽搐，予入监护病房， 医嘱下病重、特护。数日后医嘱给予停心 电监护、停病重、停特护，改为一级护理 ，转入普通病房，2 d后该患者抢救无效 死亡。由于医生对“临床护理级别”的界 定欠准确，造成护理级别与病情不相符， 很可能由此埋下医疗纠纷隐患。 医嘱下达时间/过程缺陷 例： 医生17：00开出临时医嘱“复 方降压片1瓶患者自备”，未通知当 班护士，也未在电脑上录入，却误 将病历牌放回病历车上，次日上午发现该条医嘱被遗漏。 医嘱下达内容缺项 医生为“便秘原因待查”的患者开 出长期医嘱“灌肠QN”，无药名 ，无剂量，而主班护士盲目转抄 了有缺项的医嘱；夜班护士随意 执行该医嘱，缺乏严谨性。 医嘱修改不及时 如病情发生变化了，病人少尿或 无尿但医嘱中5%GS 500ml+10%kCI 15ml QD 静脉滴注漏停，护士未提示医生 将其医嘱及时停止。 护士盲从遵医 口头医嘱按规定是在抢救病人的紧急 情况下执行，可护士往往随意执行口 头医嘱 如测得病人血压 160/100mmHg，医生只口头吩咐护 士让病人自服一片降压片，护士也未 提示医生应补开医嘱尽管这些问题都属于医疗方面 的缺陷，但根据护士条例 ，护士对医嘱有把关的职责， 对不规范、不正确的医嘱，应 及时提醒医生纠正，不能听之 任之或乱签字。不能无原则的 执行口头医嘱，特别是一些特 殊用药，若明知医嘱可能造成 患者损害却听之任之，酿成严 重后果，护士将与医生共同承担所引起的法律责任. 与医嘱有关的安全隐患n在临床实践中，护士对患者评估不全面， 遗漏一些有价值的护理资料，可形成护理 安全隐患n临床循证护理研究发现，因评估不足引发 的不良事件占25.67%杨莘,王祥，邵文利,等. 335起不良事件分析及对策.中华护理杂志,2010,2(45):130-132. 对患者评估不足n医疗行业的高科 技、高风险以及 疾病转归的不可 预测性等特点n患者之间的需求 存在差异如果护士缺乏爱心，缺 乏人文关怀，没有做到 以人为本 ，对患者的需 要视而不见甚至恶语伤 人等，一旦出现异常， 容易导致患者及家属的 不理解，引起护理纠纷 的发生。护患沟通不良由于临床工作繁忙，健康教育照本宣科，流于形式 ，缺乏系统性、及时性，未达到预期效果，病人不 能很好配合治疗护理。如：进行静脉输液时，没有把输液 速度过快可以引起心脏负荷过重的 危害性向病人讲清楚，使病人或家 属随意调节滴速造成的急性心力衰 竭。经常更换陪护等因素，健康教育效果不佳。有时会 对疾病的治疗效果产生不利的影响，影响患者康复 。如：患者同时做胃肠钡餐与B超 检查，护士只告知患者检查晨禁 食，未说明先做B超的必要性， 患者看到B超室外排队人数太多 ，自作主张先去做了钡餐，导致 手术时间推迟，由此产生纠纷。健康教育落实不到位n带教老师疏忽 带教意识n缺乏严格的监 督和指导尤其在护生实习后期，护生对各 个班次的护理工作比较了解，带教 老师在许多方面已经放手，护生有 了较多的实践机会，由此放松了防 范护理差错的警觉，让护生单独进 行护理操作而导致护理安全问题。 个别实习护生不懂装懂，产生自 满思想，擅自离开老师单独给患者 做治疗等。带教因素n绝大多数病人由 于缺乏预防保健 和疾病基本知识n期望医院能够解 决一切健康问题如果结果与自身期望值有差距，患者对医生 的诊治、用药、疗效等方面不满意，便会产生失 望、恐惧、埋怨等心理现象，甚至出现不遵医 行为，拒绝配合治疗，如擅自改变输液滴数 未经许可擅自离开病区 不按医嘱服药、控制饮食、戒烟酒 因活动范围较大而致留置针的脱落、各 种导管的脱出、伤口的暴露 拒绝测BP、P、T等， 导致病人人为的护理不安全因素期望值过高-病人因素n常规运行的全面质量管理不到位n薄弱环节出现漏洞问题 n部分管理人员缺乏细节管理理念对潜在的不安全因素缺乏预见性n质量监控不得力n约束力不够等造成 护理 不安 全的 重要 因素 ！护理工作中有哪些隐患?3管理因素管理因 素很多科室，为了满足病人的住院治 疗需求，加床倍增，加床不加护士 ，每天护士小跑一样的穿梭于病房 除去产假、因妊娠反应重而休病假 等，造成实际在岗护士人数减少（ 床护比不足10.4）。由于护理人员资源缺乏，一些经验缺乏的护 士被迫推上需要更高能力、更多经验的岗位，使 护理不安全因素增加。同时护士工作负荷加大，病人对技术与服务要 求高，精神高度紧张，思想压力大等，护士容易产 生身心疲惫综合症，表现为注意力不集中、认知 行为变慢、工作质量下降，最终导致产生差错的 概率增加，导致护理纠纷增加护理人力与病人安全之相关性n针对10,184位护理人員与232,342名 一般外科、骨科与血管外科病人进行 橫段性研究n每一名护理人員每多增加照顾一位病 人，則 病人死亡率增加7% (OR 1.03-1.12) 病人急救失败率增加7% (OR 1.02-1.11) 护理人員耗竭程度增加23% (OR 1.13- 1.34) 护理人員工作不滿意度增加15% (OR 1.07-1.25)n加床n临床护士年 轻女性较多护士编制不足3管理因素医院的基础设施、病区物品配备和放置存在的不安全因素：地面、地板、 瓷砖不防滑；病床无护栏、病人坠床致骨折；被翻倒的热水瓶烫伤；医院内部的行路安全问题；输液架升降失控；水管、电线老化、插座不牢、停电；中心供氧、中心负压的中断；卫生间无挂钩等，这些因素将会导致不安 全结果环境污染所致的阴性不安全因素：隔离措施不到位造成环 境污染，不注意手卫生致院内交叉感染 治安管理不到位，如患者在住院期间财物的丢失等。环境因素护理工作中有哪些隐患?4环境因素n主要是指专业仪器设备不健全，不能 处于良好的备用状态 如：呼吸机、监护仪、除颤仪、微量泵 等未及时保养维修，以致急用时或使用 中出现故障护理工作中有哪些隐患?5物质因素n目前，社会对医院要求逐步提高，对医院的关 注日益密切，个别媒体或网络过分渲染了医疗 行业中个别消极因素，使病人对医院的信任度 降低n由于新技术的不断引进、当前社会存出不穷的 新特药、医疗器械的应用，使医疗费用的支付 超过了病人的承受能力，会产生负面情绪。护理工作中有哪些隐患?6社会因素如何促进病人安全? 减少不良事件? 减少错误?n岗前培训、在职教育、遇事组织责任与诚信的讨论等n培养护士的优秀品质忠诚：“忠于职守”自律：自己管理自己约束、提升奉献：对社会的责任n遵循护理客观性，摒弃先入为主的习惯性、主观性思维 /经验性的思维定势n提升护士“诚信和责任感”：调动全体人员的积极性，自 觉执行规章制度，不断寻找有效的风险防范措施。加强责任心教育 提升护士诚信n临床实践证明，护士的专业素质和能力与护理差错事故的 发生往往有着直接关系，是保证护理安全的根本。n要培养护士终生学习的观念。只有过硬的专业知识和技能，才能及时发现病情变化，进行细致的护理评估、有效地指导康 复训练，做好出院指导等，减少因评估不足造成安全隐患 而引发不良事件加强业务教育 提高专业水平n组织护理纠纷的个案分析会n通过学习执业护士法、医疗事故处理条例等法律、法 规知识增强护士的法律意识、风险意识、安