糖 尿 病 diabetes mellitus历史 公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes （弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus （甜蜜） 1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切 除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺 有关。 1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取 了一种激素，导致该病的明确。 lobal PrGojections for the Diabetes Epidemic: 2003 2025(millions)25.0 39.7 59%10.4 19.7 88%38.2 44.2 16%1.1 1.7 59%13.6 26.9 98%World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 7281.8 156.191%北美中美 南美非洲欧洲亚州18.2 35.9 97%中东大洋洲1995年-2025年糖尿病患病人数 前三位的国家糖尿病已成为发达国家中 继心血管病和肿瘤之后的第 三大非传染病，是严重威胁 人类健康的世界性公共卫生 问题。定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高 血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛 素分泌或作用的缺陷，或两者同时存 在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解 质等一系列代谢紊乱。久病可引起多 系统损害，病情严重或应激时可发生 急性代谢紊乱。病因遗传环境因素自身免疫胰岛素分 泌缺陷胰岛素作 用缺陷糖尿病病因学分类q 1型糖尿病 q 免疫介导糖尿病 q 典型 q LADA q 特发性糖尿病 q 2型糖尿病 q 其他特殊类型糖尿病 q 妊娠期糖尿病1型糖尿病 2型糖尿病遗传易感 HLA有关联 强环境 病毒感染 危险因素自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现机制 胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理 残存10%B细胞 残存30%B细胞以上胰岛素 低 释放延迟；高；低年龄 青少年 成年人症状 三多一少明显 不明显体型 少肥胖 肥胖/脂分布异常酮症 易发生 不易发生治疗 胰岛素 口服药；胰岛素其他特殊类型的糖尿病q按病因和发病机制分为8种亚型q所有继发性糖尿病 q已经明确病因的类型 qMODY不同染色体基因位点出现异常 特点：发病年龄25Y；有3代或以上家族发 病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮 症倾向、 5年内不需胰岛素治疗妊娠期糖尿病（GDM） q在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄 糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否 需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分 娩后这一情况是否持续，均可认为是 GDM。 q妊娠结束6周后复查血糖，再分类自然病程病因病因正常正常 糖耐量糖耐量IGTIGT IFGIFG IGRIGR糖尿病糖尿病致残致残死亡死亡血 管 损 害IFG：空腹血糖受损 IGT：糖耐量异常 IGR：血糖调节受损1型糖尿病1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段 q第1期遗传学易感性 HLA系统多态性 q第2期启动自身免疫反应 病毒感染 q第3期免疫学异常 ICA、IAA、GAD65 q第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 q第5期临床糖尿病 q第6期病后数年，临床表现明显2型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段q遗传易感性及环境因素 q胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷 q糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受 损（IFG）q临床糖尿病2 型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆 葡萄糖 水平相对的细胞 功能患糖尿病的年数胰岛素抵抗 是指机体对 一定量的胰 岛素的生物 学反应低于 预计正常水 平的一种现 象。正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌q 第一时相：快速分泌相q细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌q 第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间(分钟)血 浆 胰 岛 素第一 时相第二 时相葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌 (pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间1型糖尿病 2型糖尿病遗传易感 HLA有关联 强环境 病毒感染 危险因素自身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发现机制 胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理 残存10%B细胞 残存30%B细胞以上胰岛素 低 释放延迟；高；低年龄 青少年 成年人症状 三多一少明显 不明显体型 少肥胖 肥胖/脂分布异常酮症 易发生 不易发生治疗 胰岛素 口服药；胰岛素病理生理q糖代谢q肝、肌肉和脂肪组织的利用减少q肝糖输出增多q脂肪代谢q合成减少、脂蛋白酯酶活性低下q胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症q蛋白质代谢q负氮平衡高血糖高血糖临床表现q代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症q反应性低血糖q围手术期或健康体检时发现高血糖代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群临床表现q代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症q反应性低血糖q围手术期或健康体检时发现高血糖反应性低血糖？胰岛素时间血糖132并发症q急性并发症 q糖尿病酮症酸中毒 q高渗性非酮症糖尿病昏迷 q感染 q慢性并发症 q大血管病变 q微血管病变 q神经病变 q眼的其他病变 q糖尿病足糖尿病慢性并发症脑血管病 白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪 萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病大血管病变主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肢体外周动脉微血管病变q微血管是指微小动脉和微小静脉之 间管脉直径在100um以下的毛细血 管及微血管网 q典型改变：微循环障碍、微血管瘤 形成、微血管基底膜增厚。 q主要累及：视网膜、肾、神经、心 肌组织神经病变机制 q主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增 强以致山梨醇增多所致。 病变部位 q中枢神经 q周围神经 q感觉异常 q运动神经受累 q自主神经q1期：血流动力学改变q2期：结构改变q3期：早期肾病（微量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/minq4期：临床肾病qUAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白 0.5g/24h;可有肾功能减退q5期：尿毒症微血管病变糖尿病肾病眼部病变糖尿病性视网膜病变q背景性视网膜病变 q1期：微血管瘤 出血 q2期：微血管瘤 出血并硬性渗出 q3期：出现棉絮状软性渗出 q增殖性视网膜病变 q4期：新生血管形成，玻璃体出血 q5期：机化物增生 q6期：继发性视网膜脱离、失明微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张眼底片状出血新生血管形成出血机化视网膜剥离眼的其他病变 q黄斑病 q白内障 q青光眼 q屈光改变 糖尿病足q下肢远端神经 异常和不同程 度的周围血管 病变相关的足 部（踝关节或 踝关节以下的 部分）感染、 溃疡和/或深 层组织破坏定 义为糖尿病足 。尿毒症失明下肢血管心、脑血管心、脑血管17倍25倍5-10倍3倍糖尿病与牙齿病变糖尿病与痈糖尿病合并肝脓肿糖尿病合并 严重的高甘 油三酯血症 、皮肤脂肪 瘤实验室检查q尿糖测定q血糖测定q是诊断DM重要依据，氧化酶法q静脉血浆测定：3.96.0mmol/Lq便携式血糖仪q葡萄糖耐量试验 qOGTT qIVGTT q糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 qHbA1C，可反映取血前812周血糖的总 水平，约36% qFA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近 23周血糖水平实验室检查q血浆胰岛素、C-肽测定 q血浆胰岛素 正常空腹基础520mU/L q C肽 正常为400pmol/L实验室检查各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间实验室检查q其他 q血脂、血压 、肾功能、电 解质等糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 （WHO咨询报告1999年）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl)或 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平 7.0mmol/L(126mg/dl)或 OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常IFGIGT2003年国际糖尿病专家委员会5.67.07.811.1DMIFGIGRNGTIGT鉴别诊断FPG-1HPG 2HPG肾性糖尿 甲亢 胃空肠吻合术后 弥漫性肝病 或非葡萄糖糖尿 其他原因所致的尿糖阳性应激鉴别诊断q药物对糖耐量的影响 q 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿 斯匹林 q继发性糖尿病 q 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤 等治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治 疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠 正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并 发症。q方案：“五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血 糖血测糖尿病教育认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法饮食控制三步曲第一步确立每日饮食总热量 q计算标准体重 q理想体重（kg）=身高（cm）105 q计算每日所需食物总热量 q食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重 所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal 轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上第二步：饮食控制三步曲营养要素占总热量的比例 产生的热量碳水化合物50%60%4 kcal /g蛋白质0.81.2g/kg/天4 kcal /g脂肪20 % 30%9kcal /g每日所需的各营养要素的比例A：尽量少吃的食 物-糖、脂肪、酒 类B：蛋白质类，是 每天重要的副食C：主食（淀粉类 ）蔬菜和适当水 果第三步：合理分配餐次三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或 1/3，1/3，1/3随访调整饮食控制三步曲运动治疗q目的减轻体重改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不 同条件q注意安全控制血糖药物治疗口服药物治疗 促分泌剂 磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） 胰岛素治疗 口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖磺脲类药物 和苯甲酸衍