临床药师 专科化实践模式探讨杨 勇四川省人民医院药剂科临床药学室 0288739330402887393304；emailemail：yyxpower126.comyyxpower126.com主要内容n1、背景介绍。n2、临床药师专科化实践内容n（1）针对患者的药学服务n（2）为医师提供专业的药学服务n（3）新药选择推荐n（4）协助解决与用药有关的矛盾n3、讨论和总结1、背景介绍n1、国外临床药师现状n2、国内临床药师现状n3、国内临床药师最新动态建立一套完整的临床药师 实践模式的必要性和重要性2、临床药师专科化实践内容n（1）针对患者的药学服务n（2）为医师提供的药学服务n（3）新药选择推荐n（4）协助解决与用药有关的矛盾n n 临床药学思维的建立!n临床思维n药学思维n临床药学思维（1）针对患者的药学服务n典型案例分析案例一n患者，女，38岁n入院诊断：支气管哮喘；肺炎；早妊（59d）n临床药师工作案例二n患者，女，65岁，因“咳嗽、咳痰、胸闷、 气紧伴发热3d”入院n入院诊断：肺炎n自诉青霉素过敏n入院治疗方案：莫西沙星0.4g ivgtt qd抗感 染，化痰、改善通气等对症治疗。n完善相关检查案例二n第2日：X光片提示：左上肺尖后段阴影， 考虑结核可能性大，做PPD试验。n第3日，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰有 所好转。n第5日，PPT试验（）案例二n莫西沙星对结核诊断有干扰,医生准备换用 头孢类抗菌药物，患者坚决不同意，说自 己青霉素过敏，以前医生都不给我用头孢 。n医生咨询临床药师n和患者沟通n结果总结：n1、药师应明白疾病发生的机制。n2、有效沟通n3、掌握相关药物（1）针对患者的药学服务n患者用药史采集、入院用药教育n药学查房，4R法。nRight drug；Right dosage；Right route of administration；Right timen参与患者的药物治疗工作n出院患者用药教育，对部分出院患者进行回访 ，并接受患者门诊咨询 临床药师病房工作标准 操作规程记录.doc 药师咨询单.doc 药物咨询日 志.doc（2）为医师提供专业的药学服务n典型案例分析案例三n患者，女，22岁，住院病历号：791550n患者因“反复咯血10年，复发加重1天”于 2008年3月20日以支气管扩张病收入我院呼 吸科，入院后立即给予止血、抗感染等治 疗并积极完善相关检查近半月，患者咯血 症状无明显好转。n病史：nCT检查案例三n2008年4月3日主任查房n高度怀疑患者合并曲霉菌感染，结合患者 情况，可给予两性霉素B治疗。n咨询临床药师案例三n主管医生向临床药师咨询：n 两性霉素B是否可以局部给药？n 采取哪种局部给药方式较好？n 选用什么制剂比较好？n 用什么作为溶媒？n 需注意哪些方面的不良反应？n 怎样预防不良反应的发生？案例三n临床药师针对临床医生提出的问题，一一 作答：n1、两性霉素B可以局部使用，SFDA标准说 明书上有相关说明。但局部给药有诱导真 菌耐药的风险，而全身给药时，两性霉素B 对肝肾功能损伤较大，且不易在局部达到 有效的抗菌浓度，因此可考虑全身给药结 合局部给药的模式。此患者病变部位较局 限，可考虑局部使用。案例三n2、肺部局部给药可选用气溶吸入或超声雾 化吸入两种方式，而气溶吸入更容易使药 物达到靶组织，有利于发挥药物作用。n3、两性霉素B现在临床使用的主要有脂质 体和普通剂型，局部气溶吸入应选用普通 剂型，一方面脂质体价格高，但更重要的 是气溶吸入时脂质体会被破坏。超声雾化器 气动雾化器 声音小 体积大，寿命短 有些药物可被超声波或加热破 坏（皮质激素，蛋白质类） 部件不易清洗消毒 雾化容积大(50ml)用药量大 ，浓度低 颗粒大小无选择性 气雾密度高，增加气道阻力 病人耐受性差 有压缩机噪音 体积小，耐用 能吸入各种药液（鸡尾酒） 部件容易清洗消毒 雾化容积小(5ml) 用药量少，浓度高 颗粒大小选择性强（雾粒直径在0.5-5m),在下呼吸道沉积的浓度高 不增加气道阻力 病人耐受性好案例三n4、溶媒选择上，应选用注射用水。因为两性霉素 B可在注射用水中充分溶解，同时注射用水为低 渗透压状态，气溶吸入后使药物更易被气管、支 气管和肺泡组织吸收，有益于药效发挥。n5、两性霉素B使用过程中或使用后发生寒颤、高 热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可 出现血压下降、眩晕等不良反应。过敏性休克、 皮疹等变态反应偶有发生。案例三n6、为减少本品的不良反应，给药前可给解 热镇痛药和抗组胺药，如吲哚美辛和异丙 嗪等，同时给予地塞米松25mg一同气溶 吸入。案例三n结果：n 3d后咯血减少，5d后咯血停止，14d后 患者患者出院。n出院建议：继续在社区医院雾化治疗。（3）新药选择推荐n案例四案例四n患者，男，78岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸 闷、气紧30年，加重伴呼吸困难、发烧3 天”入院。入院日期2008年3月20日。n入院诊断：双下肺肺炎；ARDS；COPD； 呼吸功能不全。n完善相关检查，并送痰培养nT ：38；肾功：cr：156，bun:8.3； WBC：12.7010E9/L，中性 0.862案例四n治疗经过：n3月203月24：n头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bidn3月24日查房：患者体温38.5 、呼吸功 能未见好转，痰培养结果提示：MRSAn抗感染方案改为：头孢派酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid；万古霉素0.5 ivgtt q8h。n加用bipa吸氧案例四n3月254月1日n患者体温逐渐下降到37.7,呼吸功能改善 ，3月29日改为鼻导管给氧。4月1日复查肾 功：cr：176，bun:9.5；n血常规：WBC：10.5010E9/L，中性 0.82n主任查访考虑临床有效，指示继续此方案 ，监测肾功，再送痰培养。案例四n4月3日：患者出现体温再次升高达39， 并出现呼吸困难、少尿。立即给予速尿利 尿，物理降温，bipap给氧，并静滴多索茶 碱改善通气。副主任医师认为可能合并耐 药G菌，停用头孢派酮/舒巴坦，改为亚安 培南/西司他丁0.5 ivgtt q8hn急查肾功：cr：226，bun:10.5案例四n4月4日：痰培养结果：MRSA，主任考虑 万古霉素已用够疗程，改万古霉素为替考 拉宁400mg ivgtt 首日，次日改为200mg ivgtt qd。n4月4日4月7日，患者未见好转，全科讨 论，临床药师建议改为：利奈唑胺，被采 纳。n理由：案例四n4月8日4月11日：患者体温逐渐降至 37.3；呼吸功能逐渐改善，改为鼻导管给 氧。肾功：cr：196，bun:8.5n4月20日：患者出院，出院时肾功：cr： 166，bun:7.5万古霉素对MRSA的MIC值高漂01020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.5234万古霉素万古霉素MIC(mgMIC(mg/L)/L)百分比百分比(%)(%)20012001200320032005(2005(年年) )Steinkraus G et al. Steinkraus G et al. J J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother. 2007;60:788-94. 2007;60:788-94既往既往CLSICLSI标准标准万古霉素对金葡菌敏感折点调整 2ug/mLSteinkraus G et al. Steinkraus G et al. J J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother. 2007;60:788-94. 2007;60:788-9401020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.5234 万古霉素万古霉素MIC(mgMIC(mg/L)/L)百分比百分比(%)(%)20012001200320032005(2005(年年) )既往既往CLSICLSI标准标准20062006年年CLSICLSI标准标准为了保证治疗为了保证治疗 风险性降到最风险性降到最 低，将万古霉低，将万古霉 素素MICMIC值予以值予以调整调整32强大的体液和组织穿透性组织组织 /体液利奈唑唑胺给药剂给药剂 量药药物浓浓度 (mg/L) 血浆浆/血清 组织组织 /体液穿透率(%)上皮细细胞衬衬液1600 mg q12h PO (6剂剂)13.425.1200炎性水泡液2600 mg q12h PO (5剂剂)18.316.4104骨3600 mg q12h IV (2剂剂)15.88.660肌肉3600 mg q12h IV (2剂剂)15.813.494脑脑脊液410 mg/kg ( 600 mg) IV (4-5剂剂)10.37.571腹膜透析液5600 mg PO (1剂剂)11.26.961* * 健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。分布33代谢1、利奈唑胺的主要代谢为吗啉环的氧化，它可产生二 个失活的开环羧酸代谢产物，氨基乙氧基乙酸代谢物 （A）和羟乙基氨基乙酸代谢物（B）。2、试验证明利奈唑胺不能通过人细胞色素酶P450代谢 ，也不能抑制在人类临床上有重要意义的细胞色素同 工酶（1A2，2C9；2C19，2D6，2E1和 3A4）的活性。 1、以原形药物的形式经肾脏消除约30。2、体内代谢约占利奈唑胺总清除率的65。排泄 34肾功能不全n在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物 利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾 功能不全的患者调整剂量。n利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除。 n利奈唑胺给药后3小时开始透析，在大约3小时的 透析期内约30的剂量可清除。因此，利奈唑胺 应在血透结束后给药。 n典型案例分析（4）协助解决与用药有关的矛盾案例五n协助医务处解决哺乳期患者使用左氧氟沙 星所产生的矛盾案例3、值得讨论的几个问题n（1）怎样树立临床药学思维？n（2）怎样提高临床知识？ n（3）怎样强化药学知识？ n（4）药师在临床应为医生分担哪些责任？n（5）怎样树 立临床药师团队协 作和服务意识 ？n（6）临床药学的可持续发 展？4、总结n （1）可操作的、切实可行的专科实践模式 。n （2）在更多的临床实践中逐步完善。n （3）药师转 型中为自己找一条出路。 临床实践临床实践临床基本技能与基本知识临床基本技能与基本知识临床药学思维临床药学思维与医护人员及患者的交流平台与医护人员及患者的交流平台真正成为真正成为医疗团队医疗团队中的一员中的一员World Health Organization International Pharmaceutical Federation 200605Responsibility and Position Responsibility and Position dream and reality dream and realityA spirit of “never give up” A spirit of “never give up”Faith:hospital pharmacy clinical pharmacy Faith:hospital pharmacy clinical pharmacy专业发展经典案例分享 1847年维也纳某医院 产科一部产妇产褥热死亡率联系方式杨 勇Tel：028-87393405；Email：yyxpower126.com