急性左心衰的急救护理急性左心衰的急救护理保健心内二科 孙延菊内容内容一、急性左心衰的概念 二、 病因及诱因 三、 发病机理 四、 临床表现 五、诊断 六、急救及护理一、概念一、概念急性左心衰竭急性左心衰竭是由于心脏瓣膜疾病、心 肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导 致急性心肌收缩力下降、排血量下降、左 室舒张末期压力增高，从而引起以肺循环 淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床综 合征。急性肺水肿是最主要表现，可发生 心源性休克或心搏骤停。 是临床最常见的 急危重症之一，抢救是否及时、合理与预 后密切相关。二、病因二、病因 心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急 剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰 竭。 （1）与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳 头肌梗死断裂、 室间隔破裂穿孔等。 （2）感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂 所致急性反流。 （3）其他：如高血压心脏病血压急剧升高，在原 有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重 缓慢心律失常；输液过多过快等。二、二、诱因诱因感染-尤其是呼吸道感染 ；严重心律失常-快速房颤；血容量增加：钠盐摄入过多，输液或输血过多过快；妊娠和分娩，可加重心脏负荷，增 加心肌耗氧量，从而诱发心衰 生理或心理压力过大：劳累过度、精神紧张、情绪激动；洋地黄中毒或不恰当停用三、发病机制三、发病机制 心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减 少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅， 导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高 使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性 肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升 高，但随病情持续进展，血管反应减弱，血压逐 步下降。如果升高的动脉压突然下降则是恶兆。 四、临床表现四、临床表现1 突发严重呼吸困难、憋喘 ，被迫端坐呼吸，呼吸频 率3040次/分，甚至50- 60次/分；端坐呼吸： 膈肌下降-胸腔容积增大-肺活量增加10- 30%-减轻呼吸困难； 端坐位血液由于重力作用，部分血液转移至下 半身，使回心血量减少，减轻肺淤血 减轻下半身水肿液吸收入血，减轻肺淤血。 鉴别：支气管哮喘咳嗽常无痰或为黏稠白痰， 一般无湿性啰音 。2 极度烦躁不安、恐惧和濒死感觉， 有窒息感；可咯出或自鼻、口腔涌出 大量白色或粉红色泡沫痰。 肺水肿时肺静脉压力增高-血管内的红细 胞渗入到肺间质或肺泡，引起咳嗽-粉红色泡沫痰。3 3 面色苍白或发绀，面色苍白或发绀，大汗淋漓大汗淋漓，四肢湿四肢湿 冷冷，心率快，心率快； 4 4 肺水肿早期血压可升高，如不能及时肺水肿早期血压可升高，如不能及时 纠正，血压可持续下降直至休克。纠正，血压可持续下降直至休克。5 5 双肺布满湿罗音。心尖部可闻及舒张双肺布满湿罗音。心尖部可闻及舒张 期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。五、诊断根据典型的症状、体征，诊断不难， 如突发急性呼吸困难，咳粉红色泡沫 痰，两肺布满湿罗音等。六、急救处理急性左心衰是心脏急症，应分秒必争抢救治 疗：快速强心、利尿、扩血管并去除诱因急救措施 立即取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流；吸氧：高流量（8-10L/min）吸氧，酒精（ 30%-50%）湿化；备吸痰器保持呼吸道通畅。 （3）迅速建立2条静脉通道：保证静脉给药； （4）镇静：吗啡具有镇静和扩张静脉及小动脉 作用； （5）快速利尿：静脉注射呋塞米40-100mg （6）强心剂：以西地兰0.4mg缓慢静脉注射； （7）扩血管：硝酸甘油、硝普钠缓慢静脉泵入 ，扩张小动脉和小静脉；（8）平喘：静脉滴注氨茶碱0.25g可缓解支 气管痉挛； （9）糖皮质激素：地塞米松10-20mg静脉滴 注，药物治疗注意事项 1、吗啡： 立即皮下或肌内注射510mg，必要 时也可静注5mg（5mg用生理盐水稀释至5ml ，每分钟1ml速度缓慢静推）；吗啡不仅具 有镇静、解除患者焦虑和减慢呼吸的作用 ，且能扩张静脉和动脉，起到静脉放血的 作用，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺 水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病 变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞 者则应慎用或禁用 。 2、利尿剂呋塞米20 40mg静脉注射，迅 速起到利尿作用，减少血容量而减轻 心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必 要时可重复使用。对经常应用利尿剂 或有耐药性的患者剂量应加倍，或改 用托拉塞米等，以确保有效，观察患 者在30分钟内是否有尿。注意有无尿 潴留。3、洋地黄制剂 尤其适应于快速心房颤动或已知有心脏尤其适应于快速心房颤动或已知有心脏 增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用 毛花苷甙丙毛花苷甙丙( (西地兰西地兰) )缓慢静脉注射，首剂缓慢静脉注射，首剂 0.40.8mg0.40.8mg，2h2h后可再给后可再给0.20.4mg.0.20.4mg. 快速型快速型 房颤或室上性心动过速所致左心衰应首选房颤或室上性心动过速所致左心衰应首选 西地兰。稀释后缓慢静推，注意观察心率西地兰。稀释后缓慢静推，注意观察心率 变化。变化。4、血管扩张剂 可选用硝酸甘油、硝普钠静脉泵入， 严格按医嘱定时监测血压（如5分钟测量1 次），根据血压调整剂量，维持收缩压在 100mmHg左右，对原有高血压者血压降低幅 度（绝对值）不宜超过原血压20%。注意避 光，现用现配，不超过6小时。 (1(1）硝酸甘油硝酸甘油: :主要扩张静脉，减轻心脏前主要扩张静脉，减轻心脏前 负荷，大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷，大剂量时有扩张小动脉降低心脏后 负荷作用。静脉注射时初始量负荷作用。静脉注射时初始量510g510g， 35min35min增加增加5g/min5g/min，至肺水肿症状缓解，至肺水肿症状缓解 或动脉收缩压降至或动脉收缩压降至100mmHg100mmHg。一般应用不超。一般应用不超 过过4848小时，以免产生耐药性。小时，以免产生耐药性。（2） 硝普钠: 为动、静脉血管扩张剂。一 般剂量12.525ug/min.。硝普钠含有氰化 物，连续使用不得超过24小时。硝普钠见 光易分解，应现配现用，避光。 （3）新活素和左西孟旦5、糖皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗 出，降低机体应激性等作用。对于有活动 性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗 死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常 规应用。常用地塞米松每次510mg静脉注 射，对于有活动性出血者应慎用或禁用6、氨茶碱：可缓解气道痉挛，尤适用于有明 显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利 尿作用。但可使心率增高，遵医嘱静推或 静滴。 7、多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左 心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用 ，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐 加大用量，血压显著降低者可短时联合加 用间羟胺（阿拉明），以迅速提高血压保 证心、脑血液灌注 。护理问题1、心排出量减少 与心脏前后负荷增加及 心肌收缩力降低有关 2、气体交换受损：与急性肺水肿有关； 3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ； 4、活动无耐力 排出量下降，呼吸困难有关 5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关； 6、体液过多：与水钠潴留、排尿减少有关 7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄 中毒；一、一般护理： 1、体位：端坐，有支撑，注意防止坠床； 2、休息：安静，避免探视； 3、饮食：发作期禁食，缓解后清淡易消化，少食多 餐； 4、保持大便通畅：避免大便用力，预防性应用缓泻 剂如福松、杜秘克等，大便前使用甘油灌肠剂。 5、加强皮肤及口腔的护理； 6、吸氧：护理措施二、病情观察 1、观察呼吸困难、憋喘有无缓解，痰液的量 及颜色性质，能否平卧，判断病情是否好 转； 2、观察意识、生命体征、血氧饱和度、皮肤 颜色及温度、血气、心电图、肺部啰音等 ； 3、观察尿量，记录出入液量；三、用药观察、护理 1、严格控制滴速，20滴-25滴/分； 2、观察药物作用、副作用四、心理护理：急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人 常常伴有极度的恐惧和焦虑心理,恐惧和焦 虑又可导致交感神经系统兴奋性增高,使呼 吸困难加重。这时要求医护人员在抢救时 必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱,使病 人产生信任和安全感。避免在病人面前讨 论病情,同时做好病人的安抚工作,提供情 感支持。五、健康指导 1、对心衰恢复期病人应指导预防受凉，自我 改善心理状态，避免情绪波动，保持精神 愉快等。 2、适度安排活动与休息，适当进行体力锻炼 ；要有充足的睡眠 。 3、饮食合理，宜摄入清淡饮食，不宜饱食， 戒烟酒等刺激物， 4教会患者自我监测：发现症状越早，越有 利于治疗，且能够防止病情的恶化，减少 住院率和病死率 。 5、按医嘱及时服药，定期复查，恢复期病 人一定要坚持服用强心剂、利尿剂，并使 病人掌握服用方法、剂量、作用、副作用 以及注意事项等，应学会自测脉率，若脉 率增快、节律改变并出现厌食、色视，应 警惕洋地黄毒性反应，需及时就医。 课后作业课后作业简述急性左心衰的典型临床表现谢谢谢谢