*慢性肾衰竭护理孙晓2014年4月肾脏解剖学特点和生理肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧 右肾：于12胸椎与第3腰椎之间左肾：于11胸椎与第2腰椎之间 大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cm重量：120-150g肾皮质肾小球、肾小管肾单位肾髓质肾盂连输尿管肾脏内部结构生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血生成促红细胞生成素参与骨代谢促使维生素D活化肾脏的生理功能排泄功能内分泌功能慢性肾功能衰竭定义：各种原因造成的慢性进行性 肾实质损害，致使肾脏不能维持 其基本功能，从而呈现氮质血症 、代谢紊乱和各系统受累等一系 列临床症状的综合症。慢性肾功能衰竭分期分期： Ccr Scr(mol/L) 症状肾功能代偿期： 35-50 133 无肾衰早期： 20-35 133-450 轻度贫血（氮质血症） 夜尿增多 肾衰竭 10-20 450-770 贫血、酸中毒、 （尿毒症早期） 消化道症状 尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状 病因与发病机制常见病因原发性肾小球疾病 继发于全身性疾病（糖尿病 、高血压）先天性肾脏疾病（如多囊肾）梗阻性疾病慢性肾脏感染性疾病肾血管疾病等慢性肾衰主要临床表现一、水、电解质和酸碱平衡失调：1 、代谢性酸中毒产生原因：代谢产物因肾的排泄障碍而潴留 肾小管分泌H+ + 的功能缺陷的功能缺陷 肾小管重吸收HCO3-减少诊断（血气分析）： CO2 结合力下降可作为 酸中毒的简便诊断指标临床表现：深大呼吸酸中毒是尿毒症最常见的死因之一2 、脱水与水肿 脱水：当有液体丧失时，如呕吐、腹泻等，易发生 脱水和血容量不足 水肿：常有钠、水潴留，如摄入过多的钠和水，易 引起体液过多，而发生水肿 低钠与高钠血症血钠的正常值：135-145 mmol/L 低钠血症的原因：摄水过多，易致稀释性低钠血症;li 利尿、限盐、腹泻呕吐丢失、肾小管重吸收减少 临床表现：乏力、厌食、恶心、呕吐、淡漠等钾的平衡失调血钾的正常值：3.5-5.5 mmol/L 、钾的调节;慢肾衰时残余的每个肾单位的远端 小管排钾都增加 、肠道增加钾的排泄。故大多数患者的血钾正 常，一直到尿毒症才会发生高钾血症 发生高钾血症的诱因： 酸中毒、输库存血、摄入钾增加、使用尿中的排 钾药物 高钾血症的危害：对心肌的抑制，可致严重的心律失 常高钾血症的心电图表现低钾血症 诱因：摄入钾减少、使用排钾的药物、肠道丢失临床表现：肌无力 心电图表现：低Ca和高Ca血症；高磷、高镁、高铝；消化系统是尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。 最早出现和最突出的症状血液系统贫血（必有症状） EPO减少、铁摄入不足、失血、毒素 抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。 感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。心血管系统高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。 心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 CRF常见死亡原因之一。心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，Cap破裂所致。心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。CRF主要死亡原因之一。尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。神经肌肉系统早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。 其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。治疗要点病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加400700ml）。水电解质和酸碱平衡失调：维持钾平衡：低钾：口服K盐或含K食物。高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。对症治疗心血管系统：高脂血症 低脂饮食，药物治疗。 高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。治疗要点对症治疗心血管系统：限盐限水 利尿剂、 血管扩张剂 洋地黄 透 析尿毒症性心包炎透析 心包穿刺 切开引流治疗要点对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。对症治疗肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。对症治疗消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。 治疗要点感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。非透析治疗非透析治疗 避免劳累（活动量适宜避免劳累（活动量适宜 饮食疗法：低蛋白饮食饮食疗法：低蛋白饮食 0.60.60.8g/kg/d0.8g/kg/d 纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒 对症治疗（贫血、高血压、骨病等对症治疗（贫血、高血压、骨病等) ) 延缓肾衰病程发展（延缓肾衰病程发展（LPD, LPD, 控制高血压控制高血压, ,纠正酸中毒，纠正贫血等纠正酸中毒，纠正贫血等 积极治疗积极治疗CRFCRF并发症并发症替代治疗 血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜肾 移 植：尸体肾，活体肾其它血液净化疗法：连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)， CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD便携式人工肾血液透析腹膜透析腹膜透析过程护理诊断营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。 体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。 活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。 有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。其他护理诊断潜在并发症出血；心力衰竭；肾性骨病；尿毒症性肺炎。绝望与疾病预后不良有关。护理措施营养失调低于机体需要量：饮食护理：优质低蛋白和充足热量。饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。低盐饮食钠盐摄入过多会使肾功能恶化加速 ，急性肾衰竭时应尽量减少钠的摄 入，少尿及无尿期水肿明显或高血 压严重，应给予低钠饮食。正常人摄盐量5-6g/天水肿患者2-3g/天5ml酱油=1g盐非透析病人的蛋白质摄入量 血清肌酐蛋白质摄入量1330.8克/公斤/天 4450.6克/公斤/天 8000.4克/公斤/天 透析后病人的蛋白质摄入量 透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失 蛋白质，应增加摄入量： 血液透析 1.0-1.2克/公斤/天 腹膜透析 1.1-1.3克/公斤/天护理措施体液过多观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。护理措施活动无耐力评估活动耐受情况；充分休息并加强生活护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果。护理措施有感染的危险密切观察病情；定期行有关项目的检查；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。健康指导合理饮食的意义精神和体力休息的重要性预防感染与疾病的关系用药常识定期复诊和及时就诊的指征蛋白质的好坏动物性蛋白质动物性蛋白质 = = 好的蛋白质好的蛋白质 鱼、肉、蛋、奶、鱼、肉、蛋、奶、 海鲜海鲜植物性蛋白质植物性蛋白质 = = 大多是坏的大多是坏的 ( (除黄豆制品除黄豆制品) ) 米饭、面、蔬菜米饭、面、蔬菜优质蛋白： 高利用率、低毒素劣质蛋白质： 低利用率、高毒素各食物蛋白质含量一碗饭 6克 四片面包 10克一碗蔬菜 1克 一两肉 7克 一颗蛋 7克n二平匙肉丝、绞肉 7克n板豆腐 7克n240cc 豆浆 7克n240cc 牛奶 8克饮食护理：高钾食物蔬菜类：苋菜空心菜菠菜 土豆海带等n水果类：香蕉番茄橘子樱桃葡萄等n谷豆类：全谷类红豆绿豆黄豆等n其他类：咖啡巧克力花生腰果瓜子等教会病人饮食技巧减少食物摄入钾的办法：1、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜馅时去菜汁 。2、蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒，土豆 切片后泡水20分钟后去汁再炒。3、低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少1/3。饮食护理：高钙低磷通常含钙高的食物含磷也较高，控制蛋白质 的摄入有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可 致钙缺乏的危险性更高，容易发生肾性骨病 故病人可使用碳酸钙和维生素D治疗，使每天 总钙摄入量达到1.0-2.0g。磷摄取量需低于 800 mg/每天。含钙磷高的食物：河虾、奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、 豆干、榛子、牛奶、黄豆、海带饮食护理：水 该怎么喝平衡原则水分平衡原则进入：水、食物排出：尿、汗、粪便进入进入 = = 排排出出以体内水分衡定为原则以体内水分衡定为原则 但但体内水分持续增加时体内水分持续增加时 应先减盐应先减盐控制水摄入小技巧：1、以体内水分恒定为原则，进水（食物、水）=出水（ 尿、汗、粪便） 2、避免过量汤食，如稀饭、汤面、菜汤、馄饨、牛奶 、豆浆，食物以固体种类为主，如面包、馒头。 3、尽量不喝饮料，不吃腌渍制品，如咸菜、咸肉。 4、口渴时以小块冰代替开水，含在口内溶解，而不要 直接咽下。 5、薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液 分泌，口渴时可用来润口。 6、将每日可允许之用水量用固定的杯子装好，并分配 于整天引用，避免过量，喝水时以喝茶的方式小口慢饮 ，避免过快。 7、注