病例分析病例分析中南大学湘雅二医院呼吸科 诸兰艳病案一 男性，56岁，已婚，工人。因反复咳嗽咳痰10年， 气促2年加重1周入院。 患者10年前起病，受凉后即咳嗽，咳白粘痰，早晨 及晚上睡前明显，冬春季发病较多，每次发病症状 持续20-40天，近2年气促，以上坡及上楼时明显， 休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰 较多，伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小 便正常，食欲稍减。既往体健，无明显肺结核病史 ，吸烟20年，每天20支，不嗜酒。病案一 T 38、P 100次/分、R 26次/分、BP 100/60mmHg， 发育正常，消瘦，神清合作。口唇稍发绀、气管居中 ，颈静脉不充盈。胸廓呈桶状，叩诊过清音，双肺呼 吸音低，可闻及散在干啰音，右下肺可闻少量湿啰音 ，心率100次/min，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未扪 及，下肢无水肿。 实验室检查：WBC 11109/L、N 82% L 18%，Hb 118.9/L PIT 100109/L。 胸片：双肺纹理增多，增粗紊乱，右下肺少量斑片状 影。病案一 一、诊断 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）。 2、右下支气管肺炎。 二、鉴别诊断 1、支气管扩张：肺部高分辨CT检查可鉴别。 2、支气管哮喘： 3、肺结核： 4、肺间质纤维化： 5、尘肺： 6、肺癌：病案一 三、需进一步完善的检查 1. 痰涂片，痰培养加药敏。 2. 高分辨肺CT排除支气管扩张及肺间质性肺炎。 3. 动脉血气分析。 4. 肺功能检查及ECG。病案一四、治疗原则 1、抗炎：抗生素治疗，首先经验性用药然后根据 药敏给药。 2、支气管扩张剂：2受体兴奋剂，抗胆碱能药 物，茶碱类药物 3、糖皮质激素：口服、静脉滴注、雾化吸入 4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。 5、雾化治疗 ：解痉化痰药 6、氧疗： 7、支持对症处理病案二 男，60岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年， 双下肢浮肿2年，加重伴嗜睡1天入院。 患者20年前起病，出现慢性咳嗽，咳痰，每年冬春季 节或受凉后症状加重，5年前出现活动后气促，2年前 出现间歇性双下肢浮肿，1天前受凉后出现咳嗽，咳 黄痰，气促加重，双下肢浮肿，并出现嗜睡。起病后 无发热、胸痛、咯血等，纳差，大、小便尚正常，抽 烟近40年。病案二 T36.2，P102次/min，R28次/min，BP120/80mmHg， SPO284%，嗜睡状，气促，口唇发绀，眼球结膜水肿 ，桶状胸，听诊两肺呼吸音低，呼气期相对延长，两 肺有散在干罗音，右下肺少许湿罗音，心界向左扩大 ，心率102次/分，律齐，无杂音，腹部检查无明显阳 性体征，双下肢轻度浮肿。病案二 实验室检查： 血常规：Hb138g/L，WBC 8.7109/L、中性81%。 胸部平片: 两肺透亮度增高，右下肺心缘旁有渗 出病灶，隔肌低平，心影扩大。病案二 一、诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），慢 性肺源性心脏病（失代偿期），右心衰，呼吸衰 竭，肺性脑病。 2、右下肺社区获得性肺炎（CAP）。 二、鉴别诊断 （一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） ： （二）、原发性心肌病： （三）、风湿性心脏病病案二 三、需进一步完善的检查： 1、痰培养及药敏检查 2、动脉血气分析及动态监测 3、血清肝、肾功能、电解质检查 4、心电图 5、心脏B超 6、病情稳定后肺功能检查 患者入院后检查动脉血气分析结果：PH 7.36， PaO240mmHg，PaCO276mmHg。病案二 四、治疗原则： 积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正 缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。 1抗感染治疗 2通畅呼吸道、增加通气量： （1）支气管扩张剂治疗：吸入或口服：沙丁胺醇， 茶碱 （2）呼吸道的湿化和雾化治疗：化痰药、沙丁胺醇 、激素 （3）机械通气治疗：无创、有创适应症，人工气道 的选择（面罩、插管、切开）病案二 3氧气治疗 4糖皮质激素治疗 5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗 6 .呼吸兴奋剂的治疗 7.利尿剂和强心剂 8.消化道出血的防治 9.营养支持病案三 女，22岁，汉族，未婚，教师，湖南湘潭人。患者 于2年前入住刚装修的宿舍发作气喘，干咳，离开住 处可自行缓解，以后闻油烟味则发作气喘，服用“ 氨茶硷”可缓解症状。近3天因吹冷风感染后发作气 喘，自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以 来无发热，无胸痛、咯血。食欲减退，大小便正常 ，睡眠差。 既往体健，否认“肝炎”，结核病史。病案三 T 36.8、P 100次/分、R 26次/分、BP 110/70mmhg 发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。 浅表淋巴结不大，口唇稍发绀、气管居中，胸廓对称 ，双肺叩诊清音，双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为 主，未闻及湿啰音。心率100次/min，律齐，无杂音 。腹平软，肝脾未扪及。 实验室检查：WBC 7109/L，N 70%，L 30% Hb 120g/L pt 100109/L。 胸片：双肺纹理稍增多病案三 一、诊断 支气管哮喘急性发作 二、鉴别诊断 1、心源性哮喘： 2、支气管肺癌： 3、肺嗜酸细胞浸润症：病案三 三、需进一步完善的检查 1. 动脉血气分析： 2. 血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量 测定。 3. 痰液检查：痰涂片和痰培养，痰涂片可见较多 嗜酸性粒细胞，也见可尖棱结晶，粘液栓和透明 哮喘珠。 4. 肺功能检查：病案三 四、急性发作期的治疗原则 1、氧疗与辅助通气： 2、2受体兴奋剂：吸入、雾化、静脉滴注 3、茶碱类药物：口服、静脉 4、抗胆碱能药物：溴化异丙托品吸入或雾化，与 2受体兴奋剂同时用有相加作用 5、糖皮质激素：口服、静脉病案四 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个 月入院。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予 抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐 渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链 霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐 减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未 再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴 低热、盗汗、胸闷、乏力来就诊。病后进食少，二 便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用 过降糖药，无药物过敏史。 病案四 T37.4, P94次/min，R22次/min，BP130/80mmHg， 消瘦，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中， 两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心界不 大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾 未触及，下肢不肿。 实验室检查：血Hb 110g/L, WBC 4.5X109/L, N 53%, L47%, PLT 210X109/L, ESR 35mm/h，空腹血 糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+） 病案四 一、诊断 1、继发型肺结核 2、糖尿病2型 二、鉴别诊断 （一）、肺炎： （二）、肺癌： （三）、支气管扩张： （四）、肺脓肿：病案四 三、进一步完善的检查 1、X线胸片： 2、痰涂片找结核菌， 3、血清结核抗体检测： 4、纤维支气管镜检查： 5、结核菌素（PPD）试验： 6、查胰岛功能： 病案四 四、治疗原则 1、抗结核治疗：规则、适量、联合、全程用药。 选用复治方案，疗程6-12 个月。 具体方案：2S(E)HRZ/4HR，并采取督导化疗，保证规 律用药，6个月疗程结束时痰菌若为阳性，继续期延 长2个月。 每月查肝肾功能，定期（每3个月）复查胸片。 2积极治疗糖尿病：病案五 男性，45岁，已婚，工人，因畏寒、发热、咳嗽、 咳痰，胸痛4天，痰中带血1天入院。 患者于4天前因受凉后出现畏寒、发热，每日体温波 动在39.240之间。咳嗽，咳少量粘液脓痰，伴 右侧胸痛，咳嗽时加剧。同时有头痛、全身痛，乏 力，无气促，当时按感冒治疗，用“泰诺感冒片” 和“病毒唑”静滴治疗，症状无好转，入院前1天痰 带少量暗红色血丝，起病以来食欲减退，大小便正 常。既往体健。无结核、肝炎病史。吸烟20年，20 支/日。病案五 T 40，P126次/min，R 29次/min，BP 100/60mmHg。 发育正常，营养中等，急性病容，鼻翼扇动，神清合 作，气管居中。胸廓两侧对称，右上肺语言震颤稍增 强，叩诊呈浊音，呼吸音增粗，右锁骨下区可闻及支 气管肺泡呼吸音，无干湿啰音，左肺清晰。心率126次 /分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。 实验室检查：Hb120g/L；WBC18109/L，N 0.85，L 0.15；PT120109/L。 胸片：右上肺大片密度增高的模糊阴影。病案五 一、诊断及诊断依据 右上肺社区获得性肺炎。 二、鉴别诊断 1、干酪样肺炎： 2、其他病原体所致的肺炎： 3、急性肺脓肿： 4、肺癌并阻塞性肺炎：病案五 三、需进一步完善的检查 1、痰涂片革兰染色及荚膜染色镜检， 2、痰培养以确定病原体，并作药物敏感试验。 3、ECG及肝肾功能检测， 4、血细菌培养，持续高热不退，病情加重时做血 培养，排除败血症。 5、胸片复查，必要时做肺部CT。病案五 四、治疗原则 1、抗菌药物治疗：首先经验性用药：青霉素类首选 ，过敏者用大环内酯类或氟喹诺酮类。疗程通常为5 7天，退热后3天停药或改口服药维持数天。若肺 炎球菌对青霉素耐药，则根据药敏结果及时调整抗 生素的应用。 2、支持对症治疗： 3、并发症的处理：用适当抗菌素治疗3天效果不好 者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎 、关节炎等，并及时处理。病案六 男性，62岁，已婚，干部。因咳嗽、咳痰1月余，痰 中带血3天入院。 患者于1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量 粘液痰，右胸背稍感胀痛。无畏寒、发热、盗汗及呼 吸困难，在当地医院诊断“支气管炎”。给予多种口 服抗炎药如“阿莫西林”等，疗效不显著，但能坚持 工作。3天前痰中带血，血多痰少，胸片检查，发现 右上肺前段有一块阴影，约4cm5cm大小，边缘毛糙 ，即来我院就诊。起病来无明显消瘦，食欲、大小便 正常。1980年患过左上肺结核，抗痨8个月已好转。 有40年吸烟史，每日吸烟20支。病案六 T 36.8，P 84次/min，R 20次/min，BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。 无声嘶。右侧锁骨上可扪及一1cm1.5cm大小淋巴结 ，质较硬，无痛。气管居中。双肺叩诊清音，呼吸音 正常，右上肺可闻及干啰音，未闻及湿啰音。心率84 次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。未见 杵状指。膝反射正常，病理征(-)。 实验室检查：Hb 120g/L；WBC 8109/L，N 0.75 ，L 0.25 ，PT 102109/L。病案六 一、诊断 右上肺支气管肺癌。 二、鉴别诊断 1、肺结核(结核球)： 2、肺炎： 3、肺脓肿：病案六 三、需进一步完善的检查 1、肺部增强CT检查： 2、痰脱落细胞检查： 3、纤维支气管镜检查及活检： 4、肿瘤标志物检查： 5、腹部B超或CT： 6、肝、肾功能及ECG检查。 7、浅表淋巴结针吸细胞学检查或淋巴结组织学活检 8、单光子发射计算机断层显像（SPECT）： 9、必要时可行正电子发射计算机体