药师参与判断用药决策问题药学服务UC聊天室 反冲力内容提要 药师参与判断用药决策的现状 药师参与判断用药决策必要性与必然 性 药师参与判断用药决策的方式与内容 促进药师参与判断用药决策的措施 药师深入临床药学工作的切入点 随着医学知识的普及和人们文化素质 的提高及对提高生活质量的追求，合 理用药越来越为病员所需要。医疗行 为最重要一环 判断用药决策，越 来越来需要药师参与。 目前，医院药学工作中心由传统的保 障供给型向临床参与型的转向，医院 药学工作模式也从集中型向分散型转 换，药师在判断用药决策中的作用也 愈加突出。药师参与判断用药决策的现状 用药决策源于判断 如何在复杂多变的病人环境中对事物做出 正确的判断，并由此做出正确的用药决策 和行动呢？ 这就必须具备以下三个条件： (1)全面、真实、有效的信息病人信息是否全面、真实、有效，会直 接影响你的用药判断和决策。有效信息越全面、 越真实、越客观，越能使你看到事物的全貌，发 现事物本来的面目，找到问题的根结点，从而做 出正确的用药决策；而片面、失真信息只会干扰 你思考和判断。 如病人的信息带有许多主观色彩，或出 于个人之目的扭曲了事实，或以偏概全，或将过 时的信息记载，对药师的用药决策必然造成负面 影响。因此，掌握全面、真实、有效的信息，对 用药决策极为重要。 (2)专业知识和相关经验如果一个药师既没有该领域的专业知识 ，又没有处理所遇用药问题的相关经验， 他就很难面对用药问题时做出正确的判断 和决策。 这或许就是国家在药学相关岗位人员，或 赋予某人重任时，都要考证其是否具有相 关的专业知识、从业背景和经验之原因。 (3)敏锐的思辨力如果把信息、知识和经验，比喻为完成 任务、达成目标所需要的枪支弹药，那么 ，思辨力则是扣动扳机的那只手。尽管枪 膛里装满了子弹，但没有瞄准目标、扣动 扳机的那只手，目标不可能击中。药师只有运用药学专业知识和经验，对 掌握的信息进行分析、处理、筛选和评估 ，去伪存真、去粗取精，才能使用药决策 的有效性大大提高。显然，思辨力是用药 判断与决策的最重要工具和能力。 通常，药师、医生总是以不同的心态来解 释二者的不同，其实，除了心态的原因， 更重要的是，他们具有不同的思辨力，而 导致他们做出了两种截然不同的判断。至 于他们的判断哪种是正确的，有待于对该 病人的具体情况和用药策略进行分析，比 如，其自身特点、生活条件、对饮食习惯 的了解程度、病人及其家属对病的认识和 认可程度等。 显然，提出一个观点很容易，但证实一个 观点，尤其是极富进取性的用药观点，则 需要对大量的数据、信息进行缜密的分析 、研究，找出支撑这个观点所应具备条件 ，然后再根据病人自身特点，去完善和修 正这个用药观点。 毫无疑问，在用药决策时既要避免优柔寡 断，又要避免武断莽撞。只有建立在科学 、理性的分析、判断基础上的用药决策， 才能使执行有效，并达到的预期的治疗目 标。 药师参与判断用药决策急需深入 目前药师的工作局限于促进合理用药 、药品使用监控、收集药物反馈信息 进行药物再评价、开展新药管理与新 药服务等。 药师在临床实践中，只是担任判断用 药决策的“善后工作”，如临床药理的 调查性工作，即追踪药效与评价。这 种评价的结果没有系统地反馈到判断 用药决策。 因病人用何药物，尤是在具有相同 或相似药理作用的药物之间的如何 选择以及各种药物之间如何搭配、 如何协同、避免配伍禁忌等，均掌 握在临床医师手中。 医师电话询问药师，询问-受体阻 断剂、血管扩张剂有哪些品种。具 有同种功效的药物之间如何选择则 在很大程度上取决于广告与促销。 而真正懂得药理与药效强度的药师 反而不能参与对病人的判断用药决 策。 目前药师经过药物的再评价对病人 用药后的效果进行系统的统计学分 析，掌握了影响药物临床效果的各 种因素，但不能参与判断用药决策 。 成果只能通过发表论文、举办专题 讲座等形式传播给某些临床医师。 多数临床医师，对药物选择标准则 来自于陈旧的药学知识、有限的药 学实践以及药品推销商的游说。 判断用药决策中药师的权利和作用 方式尚未达成共识 随着医院药学任务的变迁，早在60 年代临床药学概念便已兴起。但是 药师在判断用药决策中的权利、作 用方式如何定位，未能形成统一的 认识。 在临床实践中，由于临床医师对病 人病史以及目前的病理生理学状态 较为熟悉，加之历史形成的习惯， 对于如何进行药疗，对临床医师形 成了依赖性。 药师与医师在判断用药决策中的权 利与责任的界定和如何发挥作用， 如何与医师协作配合成了问题的关 键。 对药师在判断用药决策中的重要作 用认识不够、不统一 因药师在判断用药决策权利与责任 、作用方式未确定以及对判断用药 决策的参与不够，药师的重要作用 未能得到体现。有无药师参与的判 断用药决策，其临床效果缺乏充分 的比较，因此，药师参与的判断用 药决策的优越性得不到体现，对药 师的重要作用的认识越欠缺则越得 不到统一。 临床药师队伍力量薄弱 要发挥临床药师在判断用药决策中的 作用，体现临床药师参与的判断用药 决策的优越性，必须要有一支强大的 临床药师队伍。 1992年美国医院药师协会中就有10 以上的会员直接参与药疗工作。 注意药师存在的直接或间接参与药疗 工作 由于我国临床药师参与临床实践少 ，加上人们对临床药师的作用认识 不够，因此，临床药师参与判断用 药决策不能制度化。 鉴于临床药师的威信与地位得不到 提升，临床药师越加得不到重视， 临床药师队伍的建设便越得不到加 强，以致淡化了临床药师的作用， 于是形成恶性循环。 法规不健全 我国药品管理法，执业医师 法对药师，医师的职能范围责任 都有明确的规定，药师只能在法规 许可的范围内开展工作，无权改变 处方。而药学服务的实施将与其相 悖。 我国的相关法律没有就开展临床药 师工作及临床药师的职能，职责提 出相关要求。 卫生部和国家中医药管理局在 2002年1月24日联合发布了医疗 机构药剂管理暂行规定明确了要 逐步健全临床药师制，临床药师参 与查房和会诊，参与重危患者的救 治和病案讨论。对药疗提出建议等 ，但内容不够明确、详细和完备， 因此在实际工作中操作差。 药师自身认识问题 如向药师提问，临床药师是干吗的 ?十有八九会回答是指导临床用药 的。实际这种提法不妥当的。 因在许多的大中型医院，临床医生 的水平相当的高，尤其是专科医生 的用药经验比药师丰富，药师们需 要大量的知识准备，更何况药师缺 乏医学知识和直接面对病人的用药 经验，因此说去指导临床，医生们 自然抵触。 临床药师在这些背景面前自然而然 会胆怯，会产生我怎么有资格去指 导他们用药呢，这种矛盾的心态。 指导临床用药的说法: 1.把一些药师自己都吓了回去; 2.成了药师不愿下临床的借口。 社会各界对临床药师的认知 1. 医院领导的认识 对药师参与药疗不支持不表态仍占 相当的比率。其原因 对临床药师的工作不够了解 认为药师知识有限，无法胜任。 药师定编限制而无法安排。 影响医院经济效益。 2 . 医师的认识 多数医师认为医师、药师职责分工 明确，医生负责诊疗，药师负责发 药，历来如此。 尽管目前已有相关规定明确临床药 师的职责，但鉴于目前药师参与药 疗的水平和能力，不支持甚至反对 者为数相当多。 3 .病人的认识 病人就医只相信医生，其他任何工 作人员均认为辅助医生工作的。在 用药过程中有任何问题，首先想到 的需要得到帮助的是医生，病人根 本不了解药师的工作。即使是药师 给予帮助，回头仍然咨询医生。传 统观念或对药师的知识能力表现的 怀疑。虽然医护人员对药师的认知 需求情况，均认为医院药学是医疗 工作的重要组成部分。 建立临床药师制，药师参与药疗， 协助医生选药与合理用药，提高用 药水平，均是很有意义的，对有能 力的临床药师参与药疗均表示完全 能够接受和欢迎。 鉴于目前大部分药师知识的陈旧， 缺乏医学基础知识与医学相关专业 知识和技术，对药师参与药疗的水 平和能力均表示极大的怀疑。因此 药师的知识结构需调整。 要重视药疗的知识技能的培养，提高 药疗过程中的药物技术服务工作，尤 其是药物安全、有效、经济的合理使 用。同时需要改革高等药学教育，设 立临床药学专业，培养临床药师。 综上，要使药师下临床开展真正意义 上的药学服务，鉴于我国药学教育的 模式而培养出来的药师在知识技能不 能完全适应临床药师职责，同时，传 统的历史的陈旧的观念统统阻碍了临 床药师下临床参与药疗和药学服务。药师参与判断用药决策 必要性与必然性 合理用药的需要 据WHO提供的资料，全球有1/3的 患者死于用药不当，全球有1/7病 死者的死因不是自然界固有的疾病 ，而是不合理用药。 有药师参与的用药正确决策，肯定 可以提高了救治成功率。 唐镜波的调查指出，我国不合理用药 约占用药者的l232。随着大量 新药以及新包装、新剂型的老药涌入 临床，药物的品种、数量、剂型越来 越多，同时医学模式、医学理念、医 学诊断技术、非药疗技术等的不断进 步，这两大方面均需要目前主要判断 用药决策者医师去涉猎这些知识 ，这将给本已十分繁忙的医师形成巨 大的压力。 具体到每个病人，如何正确合理地 应用好各种药物，给病人带来最好 的治疗效果，这需要大量的时间与 精力去摸索，这对临床医师形成一 定的难度，因而用错药、浪费药的 情况时有发生。 解决这一矛盾需要掌握药物最新信 息并熟悉合理用药规律的临床药师 参与到判断用药决策中来。 医药学发展形势的需要 随着医药学的发展，药疗学课题， 如药疗成本合理性、药疗个体差异 性等，这些课题的研究需要临床药 师极积参与，研究总结其中的规律 ，然后将结果反馈于判断用药决策 ，使之更加合理。 适应社会医疗保障体制变革的需要 农保、医保变革对药学服务提出了 新课题，例如何合理地开发医疗资 源、如何降低医疗成本，药物费用 则成为其中的焦点之一。为了适应 这一变革的需要，判断用药决策必 须有临床药师的参与，只有这样， 才能在保证同样疗效的前提下，降 低诊治药物的费用。 适应市场经济的需要 随着市场经济的发展，医院之间也 不例外地形成竞争态势，在争取病 人的市场竞争中，医院治疗质量与 治疗成本则成为竞争成败的关键。 医院治疗、诊断中不可能脱离药物 ，充分发挥药物的疗效，合理合药 ，提高医院治疗质量，降低治疗成 本，改善医院服务形象，提高医院 的市场竞争能力，这些均需要临床 药师参与判断用药决策。 新药再评价和新药管理的需要 我国研制的一、二类新药为数不多 ，大多新药均是仿制品，有些甚至 是厂家通过药品包装、改变剂型、 复方组合、更换商品名等手段以老 充新。 新药的应用，尤其是后者，在疗效 改进不多或没有改进的情况下，使 药疗成本大幅度提高。临床药师通 过对新药先行小范围试用对其进行 临床疗效的再评价、总结、比较， 掌握了新药的优劣、知道如何取舍 。因此，临床药师的参与可以使判 断用药决策更加优化。药师参与判断用药决策 方式与内容 如何使临床药师更好地参与到临床 判断用药决策中来，如何与医院的 救治行为相协调，这是一个值得研 究的课题。 从目前来看，可以从以下几个方面 展开： 临床病区配备临床药师 国内目前还无任何单位拥有普遍分 布的专科化临床药师。因此，只可 能为医院大病区配备临床药师。临 床药师须熟练掌握本病区的用药规 律，检查本病区的用药情况，检查 无异议后签字，本病区的药疗方案 方可执行。 处方（医嘱）把关 门诊各大诊区设立临床药师，临床 药师了解病人病历，检查处方（医 嘱）的合理性并签字后方可划价收 费取药。 建立临床药师参与