2017年上半年不良事件分析2017-7-102017年上半年度不良事件共计上报护理不良事件52 例 上报率为100% 不良事件发生率为2.27%江苏省医院医疗不良事件管理指南o医疗不良事件的概念：指在临床诊疗活动中发生的医疗法规允许之外的行为与后果。如何分级？o依据：患者损伤的程度分为四级级在诊疗过程中由于医务人员的违规行为造成患者死亡或永久性功能丧失级造成患者机体与功能损害级给患者带来痛苦但未造成机体与功能损害或有轻微损害但不需处理可完全康复级及时发现差错被纠正，没有形成事实医疗不良事件的报告 o时间o地点o患者情况o损害程度o处理情况o有无纠纷等等报告时间o、级不良事件要及时电话向护理部报 告o、级不良事件24小时内报告o48小时内均需填报医疗不良事件报告表 o护理部接到如发生、级医疗不良事件 要及时向院领导报告。 报告机制建立o主动o明确义务o建立制度并严格考核o考核结果与医务人员的评价及利益、待遇挂钩o对主动报告的除适用有关法规外，均应免于处罚o对隐瞒不报的一次性扣除当事人100元绩效 o扬州市第二人民医院护理不良事件上报表.doco扬州市第二人民医院护理不良事件流程图.doc上报的护理不良事件：上报的护理不良事件：5252件件o导管滑脱19例o跌倒/坠床15例o压疮10例（难免9例、非难免1例）o治疗错误或不认真核对4例o非预测性事件2例o药物外渗1例治疗错误或不认真核对o有先锋过敏史仍使用o药房配药错误，不同商品名，相同的通用 名o核对不认真（药未加、用药错误）护理敏感质量指标 三项o管道滑脱o跌倒o压疮一、导管滑脱分析概念非计划拔管（UEX)又称意外拔管：是指患者有意造成或任何意外所致的拔管。包含以下三种情况：1、未经医护人员同意2、各种原因导致的导管滑脱3、因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除UEX发生率同期某导管UEX例次数 100% 统计周期内该导管留置总日数管道滑脱原因分析及整改o患者、家属不合作o病人有精神症状o年轻护士缺乏临床经验、宣教不力、责任心不强、安全意识不够o约束具使用规范性、有效性未达标o核心制度执行：分级护理、交接班、查对制度o护理管理者重视度不够o管道滑脱很大一部分原因是由于家属依从性差，护士对家属的宣教 欠缺，导致约束具松开，病人自行拔除管道；o重点要注意：严格按照核心制度工作，做好二次固定，保证约束具 使用的有效性，护工及家属使用方法的培训，病房巡视，病情的观 察。二、跌倒分析相关概念o跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒例次数/统计周期内住院患者人日数1000o跌倒伤害率=同期住院患者中发生跌倒伤害例次数/统计周期内有记录的患者跌倒例次数100%o跌倒伤害某等级比率=同期住院患者中发生跌倒伤害等级患者例次数/统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数100%跌倒分级o无：没有伤害o严重度级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤 害程度，如擦 伤、挫伤o严重度级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固 定等医疗或护理处置与观 察的伤害程度，如扭伤、大或 深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等o严重度级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度 ，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等o死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终死亡。跌倒原因分析及整改o住院病人的管理存在缺陷（病人、医生、家属因 素）o我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部 分都是老年家属，存在风险o护士对病人的评估、巡视、及时发现问题的意识 及能力o护理管理者的督查指导o同时护士的宣教及安全措施的检查落实存在缺陷 ，需加强十大安全目标的学习及落实三、压疮分析概念o医院获得性压疮（院内）：指患者在住院期间获得的压疮，即入院24小时后新新发生的压疮；也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位新部位的压疮。入院24小时内发生的压疮纳入社区获得性压疮。 o社区获得性压疮（院外）概念o院内压疮发生率=同期住院患者压疮新发例数/统计周期内住院患者总数100% o院内压疮现患率=某一特定时点住院患者压疮病例数/该时点住院患者总数100%原因分析及整改o护士人力资源配备不足、知识欠缺，预估能力不足o疾病因素、患者配合不力o皮肤评估不准确、连续性不够、保护措施不力、翻身后不能维持有效的体位小于30度，o护士不能主动关注病人体位，依赖护工或家属o交接班不全面o教育培训不足o督查考核不到位o长期住院的病人及癌症晚期强迫体位患者，由于机体的极度消瘦及疼痛，即使措施到位，也难免会发生。护理不良事件原因o核心制度不执行不到位：查对、分级、交接班、抢救制 度、医嘱执行制度、身份识别、十大安全目标o质量意识、安全意识、规范意识、风险意识欠缺o不严格执行护理工作流程护理技术操作规程 o培训督查不力o护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验o护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 o患者和家属o人力资源配置预防护理不良事件的措施o严格执行护理核心制度、十大安全目标：核对制度、交接班制度、分级护理制度等要有原则性，不要一味迁就病人及家属。o认真学习各项工作质量标准，严格要求自己、一切工作以规范、指南为准，不要人云亦云、不要杜撰、不要想当然、不要存有侥幸心理，你1%的侥幸换取的是病人100%的生命安全。o提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。o加强应急能力的培训和基础知识的学习、做好相关的健康宣教o确保各项护理措施到位，要有原则性，防止各种烫伤、跌倒和压疮等不良事件的发生，降低护理风险。o健康教育不要浮于表面，一定要切实可行，达到预期效果。o学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。o严格执行护理不良事件报告制度总结o医疗不良事件是医疗质量与患者安全管理的重要 内容，应予高度重视。每一位医务人员都要形成 习惯，自觉主动地报告医疗不良事件。