老年高血压的诊断与治疗 2008中国专家共识要点World Population Prospects: The 2004 Revision (2005)中国老龄化问题日趋严重2000年2050年中国步入老龄化社会的进程World Population Prospects: The 2004 Revision (2005)高血压是最常见老年疾病v高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人 充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、 主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素 之一，严重影响老年人的生活质量。v老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方 面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为 了高血压的一种特殊类型。v2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年 ESC/ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的 论述。 老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者 中v仅32.2%接受治疗v仅7.6%得到控制 治疗率控制率患者百分比(%)共识出台的背景v中国老年高血压的发病率逐年上升，低治 疗率与低控制率令人担忧v根据近年来老年高血压的循证医学证据以 及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年 高血压的流行病学特点和诊治现状，共同起 草了本专家共识v旨在进一步规范老年高血压的诊断与治疗 ，提高中国老年人高血压的治疗水平共识内容v老年高血压的定义v老年高血压的现状v老年高血压的临床特点v老年高血压的治疗v高龄老年高血压患者降压 治疗的循证医学证据及治疗 建议 老年的定义v欧美国家一般以65岁为老年的 界限。v1982年老年医学会 于根据世界卫生组织西太平洋地 区会议所定而提出的老年界限为 60岁。 老年高血压定义根据1999年WHO/ISH高血压防治指南v老年高血压定义：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非 同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和(或 )舒张压(DBP)90mmHgv老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义：收缩压(SBP)140mmHg，舒张压(DBP) 90mmHgChalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9. 老年高血压的临床特点 收缩压增高为主v老年人收缩压随年龄的增长升高， 而舒张压在 60岁后则缓慢下降。v越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与 卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的 相关性。v随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗 死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。v老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老 年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充 分予以关注。老年高血压的临床特点 脉压增大v脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压 增大是重要的心血管事件预测因子。vSyst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年 人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上 老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡 、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。v我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压 水平与脑卒中复发有关。 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2005年修订版). 老年高血压的临床特点 血压波动大v随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降 低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、 季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。v老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平 和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。v老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失 常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压 急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件 的危险。 老年高血压的临床特点 易发生体位性低血压v体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压 (SBP)下降20mmHg 或舒张压(DBP)下降 10mmHg，同时伴有低灌注的症状。vJNC-7对体位性低血压的定义：直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥 。v老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量 ，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易 发生体位低血压。 Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52. 老年高血压的临床特点 常见血压昼夜节律异常v临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜 节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降 幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)， 使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。v老年高血压患者非杓型血压发生率可高达 60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官 损害程度与血压的昼夜节律更为密切。 老年高血压的临床特点 常与多种疾病并存，并发症多v老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖 尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复 发率明显增加。v老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发 生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病 及间歇性跛行等。 v流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高 于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功 能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人 高血压对预防脑卒中极为重要。 老年高血压的治疗目标 v治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官， 即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风 险。v研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实 施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更 大。v2005年我国高血压防治指南将老年人降压 目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能 耐受可进一步降低。老年高血压的治疗策略 v小剂量开始，逐步降压v慎重选药，严密观察v多药联合，逐步达标v监测立位血压，避免低血压v动态血压监测，了解血糖波动v因人而异，个体化治疗老年高血压的非药物治疗 v非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包 括：改善生活方式、消除不利于心理和身体 健康的行为和习惯v非药物治疗的目的：降低血压、控制其它 心血管危险因素和并存临床情况v合理膳食，减少钠盐的摄入v适当减轻体重v适当补充钾和钙盐v减少脂肪摄入v增加不饱和脂肪酸摄入v增加膳食纤维摄入v限制饮酒v适当运动v减轻精神压力，保持心理平衡 老年高血压的药物治疗 v合理选择降压药物不仅有效控制老年患 者的血压，更重要的是降低老年高血压患 者心血管疾病的发病率和病死率，达到预 防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不 全并减少心血管事件的目的。 理想的降压药特点： 平稳、有效 安全，不良反应少 服用简便，依从性高常用降压药物v可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类： 利尿药 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I) 血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)-受体阻滞剂v其老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较 少。 v对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药 物不能理想控制血压的患者，-受体阻滞剂亦可用于降压治 疗。利尿剂v研究显示，小剂量利尿剂(氢氯噻嗪12.5- 25.0mg/d)可使患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复 方制剂、吲哚帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。v利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其 适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。v由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱 及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿 剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、 吲哚帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。v严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂，如托拉 塞米、呋塞米等。 SHEP Collaborative Research Group. JAMA 1991;265:3255-64. 钙拮抗剂(CCB)v长效CCB的副作用较少，对代谢无不良 影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗 的高血压患者。vCCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与 其他4类基本降压药物均可联合使用。v推荐长效、血管选择性较高的CCB作为 老年高血压患者降压治疗的基本药物。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)v适用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿 病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患 者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可 能较差。vACEI对心率和心排出量无明显影响，不影 响代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、 皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能 恶化，血管神经性水肿罕见，但可危及患者 生命。 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)v降压作用与ACEI相似v较少出现咳嗽等副作用v可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患 者 -受体阻滞剂v近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存 在争议，禁用于II度及II度以上房室传导阻滞、 支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂 代谢紊乱。v但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的 高血压患者（包括老年患者） -受体阻滞剂仍 为基础治疗之一。v老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常， 应根据适应证决定是否使用-受体阻滞剂。 -受体阻滞剂v由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出 现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者 的首选用药。v由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有 治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患 者可优先选用-受体阻滞剂。v治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测其 立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患 者的治疗反应逐渐调整剂量。 联合治疗v联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不 良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药 依从性和成本-效益比。v当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种 药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以 上的降压药物才能使血压达标。v可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物 ，以达到协同增效、减少不良反应的目的。v以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压 疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件 较差的高血压患者选用。 老年高血压合并其他疾病降压药物的选择(一) 老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病血压控制的目标为130/80mmHg。 如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI ； 对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地 平缓释片及氨氯地平。 老年高血压合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者应用ACEI、-受体阻滞剂及利尿 剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类CCB 非洛地平或氨氯地平。 老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗； 对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二 氢吡啶类CCB有助于控制心室率。ACC/AHA 2002 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007 ESH/ESC 2007老年高血压特殊人群降压药物的选择(二)老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHg。 ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血 管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿 病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物 。 长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能 不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将 血压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。 为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利 尿剂。 首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能， 延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。 ESH/ESC 2007老年高血压特殊人群降压药物的选择(三)老年高血压特殊人群推荐用药老年高血压合并脑卒 中急性脑梗死72小时内降压治疗应 慎重，现有指南 建议血压过 高(SBP200mmHg)时或病情稳定后 再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内， 24小时的降压幅度应15%。 急性脑出血SBP180mmHg时应给 予降压治疗， 目标血压为 160/90 mmHg。 有脑卒中、TIA病史者，应评 估脑血管病变的情况 ，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治 疗可选择 一种降