LOGO阑阑尾炎的诊诊断与治疗疗v安庆庆市第一人民医院 普外科二病区 胡 滨滨 v2013.09.11一、阑阑尾的解剖特点 v位于右髂窝 部 v为细长 的盲管，长约 5-10cm，直径0.5- 0.7cm。 v起自盲肠根部、三条结肠带 的会合，远端 游离于右下腹腔。 v体表投影 麦氏（McBurney)点：右髂前 上棘与脐连线 的中外1/3交界处，为阑 尾 手术切口的标记 点。阑阑尾的位置解剖阑阑尾尖端指向六种类类型v1.回肠前位 03点位，尖端指向左上 v2.盆位36点位，尖端指向盆腔 v3.盲肠后位912点，位于腹膜后 v4.盲肠下位69点，尖端向下 v5.盲肠外侧位910点，腹腔内 v6.回肠后位03点，在回肠后方阑阑尾解剖图图阑阑尾的血管v阑尾动脉的位于阑尾系膜的游离缘，其为 无侧支的终未动脉，当血运发生障碍时， 易致阑尾坏死。 v阑尾静脉回流入门静脉，当阑尾炎性菌栓 脱落时，可引起门静脉细菌性肝脓肿 。阑阑尾的淋巴管及神经经v阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流 淋巴液至回结肠 淋巴结。其淋巴组织 在 1220岁时 达高峰，随年龄增长逐渐减少 ，60岁后消失。 v阑尾的神经：由交感神经纤维经 腹腔丛和 内脏神经传 如，其传入在脊髓节段第10、 11胸节，故阑尾急性炎症时，常表现为该 神经所分布的脐周牵涉痛。二 阑阑尾炎的分类类v 急性阑阑尾炎v 慢性阑阑尾炎1. 急性阑阑尾炎v急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症 的首位，Jess报告500万人口的城市中 16%施行过阑 尾切除 。 v1886年Fitz首先命名急性阑尾炎。 v1889年McBurney提出外科手术治疗本病的 观点。死亡率已降至0.1左右。 v急性阑尾炎的病情变化多端，诊断有时也 较困难。急性阑阑尾炎的病因及病理分型（一）病因：1 阑尾管腔阻塞 2 细菌入侵 （二）临床病理分型 v1急性单纯 性阑尾炎 v2急性化脓性阑尾炎 v3坏疽性及穿孔性阑尾炎 v4阑尾周围脓肿急性阑阑尾炎的转归转归v炎症消退 v炎症局限 v炎症扩散：可扩散发展为弥漫性腹膜炎、 化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿 或感染性 休克等急性阑阑尾炎的临临床表现现v（三）临床表现 v 1.症状 v （1）转移性右下腹痛（70-80%）。 v （2）胃肠道症状 v （3）全身症状：早期发热，加重出现全身中毒症状，如 寒战、高热、脉速、烦躁不安等 v 2.体征 v （1）右下腹压痛最常见、最主要体征 v （2）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张 v （3）右下腹可能触及包块右下腹痛特点疼痛特点： v单纯性阑尾炎仅表现为轻 度隐痛 v化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛 v坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧烈腹痛 v穿孔性阑尾炎可因阑尾腔内压力骤降而出现腹痛 暂时缓 解的现象v （4）辅助体格检查 v 结肠充气试验（Rorsing征）：检查者先用一手压降结肠 ，再以另一手压近侧结肠 ，并逐步向近侧结肠 移动，将结肠 内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。该试验为 急 性阑尾炎体征，但阴性不能排除诊断。 v 腰大肌试验左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为 阳性。 v 闭孔内肌试验病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被 动向内旋转，引起右下腹痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内 肌。 v 直肠指诊 阑尾周围脓肿时 可及痛性肿块。 v 3实验室检查：血常规：白细胞计数及中粒细胞比例增高 。 尿常规：可出现少量红细胞和白细胞。急性阑阑尾炎的诊诊断要点v转移性右下腹痛 v右下腹固定性压痛 v诊断性腹腔穿刺抽液检查 vB型超声检查急性阑阑尾炎的鉴别诊鉴别诊 断v与内科疾病鉴别，如肺炎、胸膜炎、肠系膜淋 巴结炎等，先发热后腹痛 v与其他外科疾病鉴别：如消化性溃疡穿孔、胆 囊炎、回盲部肿瘤、输尿管结石等 v与妇科疾病鉴别：宫外孕、黄体破裂、卵巢囊 肿蒂扭转等。急性阑阑尾炎的治疗疗v保守治疗疗v手术术治疗疗阑阑尾手术术适应应征v诊断明确早期行手术治疗 v1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。 v2、化脓性或坏疽性阑尾炎。 v3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。 v4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。 v5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。 v6、阑尾周围脓肿 切开引流后或非手术疗法治 愈3个月的可做手术。非手术术治疗疗v仅适用于早期单纯性阑尾炎，或伴有其他严重器 质性疾病而有手术禁忌症，患者不同意手术或客 观条件不允许。手 术术 步 骤骤第一步在脐脐与髂髂前上棘连线连线 的中外13交点的垂直 线线作一长约长约 6cm长长的 切口。如诊诊断不明确， 可行右下腹直肌切口第二步切开皮肤、皮下组组 织织，显显露腹外斜肌 距膜并沿脑脑膜纤维纤维 方向剪开，其长长度 与皮肤切口相等。第三步沿腹内斜肌肌膜纤维纤维 方向切开，术术者和助手 各持一把中弯血管钳钳交 替插入撑开腹内斜肌和 腹横肌，显显露腹膜前组组 织织。第四步用两只直角拉钓钓垂直于肌 纤维纤维 方向拉开腹内斜肌和 腹横肌，显显露腹膜。第五步用两把血管钳夹钳夹 住腹膜 并轻轻轻轻 提起。术术者触摸 证实证实 在两钳钳之间间没有夹夹 住内脏脏后，切开腹膜。第六步如此时时有脓脓液溢出 应应及时时吸净净。沿皮肤 切口方向剪开腹膜， 切勿损伤肠损伤肠 内脏脏器 。第七步进进腹后于右髂窝髂窝 找到 盲肠肠(色泽泽灰白，有 结肠带结肠带 及肠肠脂垂)， 沿结肠带结肠带 于盲肠肠末端 汇汇合即可找到阑阑尾根 部。第八步提出阑阑尾在其根 部的系膜上无血 管处处穿一孔，引 入2根丝线丝线 ，上下 各结结扎1道。（7 号线线）第九步在两结结扎线线之间间切断 阑阑尾原膜，近端系膜 再结结扎或续续扎一道。 （剪系膜时时，系膜可 留稍长长）第十步用血管钳压钳压 榨阑阑尾根部 ，在压压榨处处用1号丝线丝线 单纯结单纯结 扎两道，两道结结 扎线应线应 稍有间间距。第十一步v 在结结扎线远线远 端0 5cm处夹处夹 一把血管 钳钳，紧贴紧贴 血管钳钳切 断阑阑尾，用蘸纯纯石 炭酸和酒精、盐盐水的 三根棉签签（俗称三棒 ）先后沾洗阑阑尾残端 。第十二步v 距阑阑尾根部0 5cm处处的盲肠肠壁 的浆浆肌层层作荷包 缝缝合，收紧紧荷包 时时，助手用血管 钳钳将阑阑尾残端向 内送埋。第十三步v 检查阑检查阑 尾残端和 阑阑尾系膜结结扎点 无出血后，用1 号丝线间丝线间 断缝缝合 腹膜。如已穿孔 ，腹腔脓脓液较较多 ，或已形成局限 性脓肿脓肿 ，应应放橡 皮管引流。第十四步冲洗伤伤口、分层层 间间断缝缝合腹横肌 和腹内斜肌肌膜 。第十五步分层间层间 断缝缝合腹 外斜肌膜、皮肤 。固定引流管。特殊情况下阑阑尾切除处处理v逆行切除方法。 v间断缝合浆肌层内翻包埋阑尾残端。 v盲肠壁的荷包缝合加间断丝线浆 肌层内翻 缝合。急性阑阑尾炎的并发发症v腹腔脓肿：超声引导下穿刺冲洗引流，必要时手 术切开引流。 v内、外瘘形成：扩大引流或切除瘘管。 v门静脉炎:抗感染。阑阑尾切除术术后并发发症v出血 v切口感染 v腹腔脓肿 v肠瘘 v阑尾残株炎 v粘连性肠梗阻特殊类类型阑阑尾炎v新生儿急性阑阑尾炎特点 v比较少见 v厌食、呕吐、腹泻和脱水等 v发热及白细胞计数升高均不明显 v误诊率、穿孔率、死亡率高 v治疗原则是早期切除阑尾小儿急性阑阑尾炎v特点及治疗原则 1. 病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐 等。 2. 右下腹体征不明显。 3. 穿孔率、死亡率及并发症发生率均也较高。 4. 早期切除阑尾。妊娠期急性阑阑尾炎v 特点: 难于诊断，易致流产和早产。 v 盲肠阑尾被子宫推压上移 v 大网膜难以包裹炎症的阑尾 v 压痛和肌紧张等体征不够明显 v 腹膜炎不易局限而在上腹部扩散 v 治疗原则：阑尾切除术为主 v 围手术期加用黄体酮 v 手术切口须偏高 v 减少对子宫的刺激 v 用广谱抗生素 v 临产期可考虑行剖腹产术老年人急性阑阑尾炎v主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改 变中，体温和白细胞不高 vB超、诊断性腹穿等方法协助诊断。 v及时手术治疗 v处理内科疾病2. 慢性阑阑尾炎v大多数为急性阑尾炎转化而来。 v少数为异物或先天性扭曲、粘连、淋巴滤泡过度 增生引起。 v淋巴细胞和嗜伊红细胞为主的慢性炎性细胞浸润 。慢性阑阑尾炎临临床表现现和诊诊断v常具有典型的急性阑尾炎发作病史。 v反复发作的右下腹隐痛和不适感。 v胃肠道功能紊乱。 v右下腹固定的局限性压痛。 vX线钡餐检查异常。慢性阑阑尾炎治疗疗原则则v手术切除阑尾 v必要时探查附近脏器有无病变 v病理检查3. 阑阑尾肿肿瘤v阑尾类癌：起源于嗜银细胞，临床表现与急性阑 尾炎相似，治疗需行右半结肠切除术。 v阑尾腺癌：来源于粘膜腺上皮，临床表现和处理与 阑尾类癌相同。 v阑尾囊性肿瘤：包括阑尾粘液囊肿(囊腺瘤和囊腺 癌)和假性粘液囊肿。腹腔镜镜下阑阑尾切除术术v传统阑 尾切除术已有100多年的历史，是治疗急 性阑尾炎的经典成熟手术。但腹腔镜下阑尾切除 技术也日益完善，已成为安全、可靠的治疗方法 。特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛诊断不明的 绝经前妇女。 阑尾炎穿孔并不是该手术的禁忌 证。 腹腔镜阑镜阑 尾切除术术手术术适应应症v1急性阑尾炎是最主要的适应征:包括单纯性 、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎。 v2右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝 经前妇女，需排除其他疾病者。 v3慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右 下腹痛的病因包括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢 性附件炎、子宫内膜异位症、Crohn病、肠结核 等。在术前慢性右下腹痛的病因很难明确，通过 腹腔镜阑尾切除术可全面地观察阑尾、盆腔、 附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾 切除。v4阑尾炎穿孔，不是该手术的禁忌证。研究资 料表明，具有丰富的传统手术经验 和熟练的腹腔 镜技术的医生完全可以胜任此项手术。 v5腹腔镜阑尾切除术同样适用于儿童患者。为 保证手术的安全性，需要儿外科医生的参与和配 备特殊的儿科腹腔镜器械。 v6对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采 用腹腔镜阑尾切除术还有待临床研究。有研究者 发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的，此后 由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术 的操作 。腹腔镜阑镜阑 尾切除术术手术术禁忌症v1. 近两年有腹部手术史或患有其他疾病可能导致 腹腔严重粘连者。 v2. 伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者 。 v3. 膈疝病人。 v4. 凝血功能障碍者。 v5. 妊娠6月以上的妇女。 v6. 阑尾周围脓肿 、阑尾包块、合并严重腹膜炎 及严重全身感染的急性阑尾炎者。腹腔镜阑镜阑 尾切除术术的并发发症v与传统手术相同的并发症：出血、感染、残株炎 、肠瘘等。 v特有的并发症：穿刺损伤（包括肠管损伤等）、 穿刺孔疝、气体栓塞、二氧化碳蓄积症、口唇手 足麻木、腰背肩部放射痛等。几点心得：v阑阑尾炎的诊诊断需要详细询问详细询问 病史，仔细细体检检及 实验实验 室检查结检查结 果，结结合患者年龄龄、性别别及合并 症认认真分析，避免不必要的误诊误诊 ，造成手术难术难 度 增大或延误诊误诊 治导导致严严重后果。 v明确诊诊断后，排除无法耐受手术术或患者坚坚决拒绝绝 的病例外，首选选手术术治疗疗。 v术术后需追踪病理结结果，决定是否需要后续续治疗疗。 v区别对别对 待急、慢性阑阑尾炎。谢谢 谢谢！