第七章 口腔局部麻醉教学目标： 1、理解口腔局部麻醉的定义 2、识记口腔常用局麻药及其特点 3、学会口腔常用局部麻醉方法 4、分析应用口腔局麻并发症的防治第一节 局部麻醉的定义局部麻醉简称局麻，是指用药物暂时阻断 机体某一部分的感觉神经传导，使该部分的 痛觉消失，以便在完全无痛的情况下进行手 术。特点：完全可逆，不产生细胞组织损害， 患者完全清醒，能与医师合作，是一种安全 、简便效果确切的麻醉方法。禁忌：不适用于不合作患者，局部有炎症 的部位。第二节 常用局部麻醉药物根据其中间链为酯链或酰胺键则可将局部 麻醉药分为酯类和酰胺类。但也有少数局部麻 醉药例外。 酯类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、阿替卡因特点：在临床应用中酯类麻药可出现过敏反应 ，酰胺类一般较少见。普鲁卡因 穿透力弱，不适于表面麻醉。局部 浸润麻醉和阻滞麻醉可用1%2%的溶液，每次 用量不超过1g。临床上常常加入少量的肾上腺 素 (1:100000一200000)，使局部血管收缩，减慢 药物的吸收，延长作用的时间、减少麻药的毒 性作用、减少出血。第二节 常用局部麻醉药物利多卡因 局部麻醉作用比普鲁卡因强2倍 ，维持时间要长1倍，毒性也相应较大。由于其 穿透性和扩散性强，可用于表面麻醉，药物浓 度是2%4%溶液。浸润麻醉和阻滞麻醉为1% 2%溶液，每次用量不超过0.4g，是口腔科应 用最多的局部麻醉药物。第二节 常用局部麻醉药物布比卡因 局部麻醉作用比利多卡因强约4 倍。0.5%的溶液加上少量肾上腺素作阻滞麻 醉，其作用时间可维持5小时。每次用量最高 不超过200mg，毒副作用小，术后镇痛作用较 长。 第二节 常用局部麻醉药物丁卡因又称地卡因。局部麻醉作用比普鲁 卡因强，作用迅速，穿透力强，毒性较大， 主要用于粘膜表面麻醉。一般用1%一2%溶 液，总量不超过20ml。1-3分钟即可显效，维 持20-40分钟。由于毒性较大，临床上不用于 浸润麻醉。 第二节 常用局部麻醉药物阿替卡因 又称碧兰麻，其起效时间2-3分 钟，对组织渗透性强，麻醉效能高，毒副作用 小，目前已广泛用于临床。 第二节 常用局部麻醉药物一、表面麻醉是将局部麻醉药物涂布或喷雾于皮肤或粘 膜表面，使末梢神经麻痹，达到痛觉消失。 临床上主要用于表浅的粘膜下脓肿切开引流 ，松动的乳牙或恒牙拔除，舌根、软腭或咽 部检查，以及气管内插管前的粘膜表面麻醉 。 一般可用l%丁卡因或2%4%利多卡因作表 面麻醉。 第三节 口腔局部麻醉方法 二、浸润麻醉是将局部麻醉药物注射于组织内，以阻断用 药部位神经末梢的传导，产生镇痛的麻醉效果。浸润麻醉适用于口腔领面部软组织范围内的手 术以及牙、牙槽突的手术。 一般采用5号注射针头和5号注射器。常用药物为0.25%-0.5%的利多卡因或0.5%-1% 的普鲁卡因。 第三节 口腔局部麻醉方法 1、皮丘注射法是在皮下或粘膜下注射少量药 液，形成皮丘，然后再分层注射，此法除有 麻醉神经末梢的作用外，由于药液的水压力 ，使组织内张力增大，毛细血管减少，手术 野清晰，分离组织容易。 2、骨膜上浸润法是在上、下颌牙槽突的前份 ，唇颊侧或舌腭侧牙龈，距龈缘约lcm，相当 于根尖部进针，针头与粘膜面成450角，进入 粘膜下，骨膜上，注射药物0.5一2ml。 11第三节 口腔局部麻醉方法 3、牙周膜注射法是用短而细的注射针头，从牙 齿的近中或远中直接刺人牙周膜，深达0.5cm， 注射药物0.2ml。此法适用于对疼痛耐受力较强 ，有出血倾向或牙周膜有炎症的患者。 第三节 口腔局部麻醉方法 三、阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到神经干或主要分 支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使该 神经分布区域产生麻醉效果。此法能麻醉比 较广泛的区域，可以避免多次注射带来的疼 痛。使用药物剂量小，麻醉效果完全，麻醉 作用深，维持时间长。由于可以远离病变部 位进行注射，对整形手术和感染病例尤为适 用。 第三节 口腔局部麻醉方法 进行阻滞麻醉要熟悉口腔颌面部的局部解 剖，特别是三叉神经的行径与分布，以及神 经走行的骨孔位置，严格按照无菌操作，针 头避免接触未消毒的口腔组织器官，以免将 污染带入深层组织引起感染，推注药物之前 ，应回吸检查有无回血，如有回血应改变注 射针的方向，直到回吸无血，方可注射麻醉 药物。 第三节 口腔局部麻醉方法 *15（一）上牙槽后神经阻滞麻醉是将药物注射于上颌结节后外方，麻醉上 牙槽后神经，又称上颌结节注射法。有口外 注射和口内注射两种方法，临床上常用口内 注射法。第三节 口腔局部麻醉方法 口内注射法的进针点为上颌第二磨牙远中颊侧根 部的口腔前庭沟处，注射时，患者取坐位，头稍后 仰，半张口，上颌牙牙合平面与地平面成450角。注 射针向后上方刺入，同时将注射器向同侧口角方向 转动，使针尖沿上颌结节外后面的弧形骨表面滑动 ，向后、上、内方向进针深约2cm，回吸无血，推 注药物2ml,注射针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌 结节后方的翼静脉丛，引起深部血肿。第三节 口腔局部麻醉方法 （二）腭前神经阻滞麻醉是将局麻药注射入腭大孔或其附近，以麻醉腭 前神经。进针点为上颌第三或第二磨牙腭侧龈缘至腭中线 连线的中外l/3的交界处，软硬腭交界前约0.5cm。注射时，患者取坐位，头后仰，大张口，上颌 牙牙合平面与地平面成600角，注射针从对侧下颌尖 牙与第一前磨牙之间，向后、上、外方向进针，刺 人腭粘膜，直达骨面，然后注射药物0.5m1，此时可 见局部腭粘膜变白。一般在注射点稍前方注射，如 注射点过于向后，注射剂量过多，可引起恶心，呕 吐反应。 第三节 口腔局部麻醉方法 （三）鼻腭神经阻滞麻醉是将局麻药注射到切牙孔 内，麻醉鼻腭神经，又称腭前孔或切牙孔注射法。进针点为上颌中切牙的腭侧，左右尖牙连线与腭 中缝的交点，注射时，患者取坐位，头后仰，大张 口，针尖从侧面刺人腭乳头的基底部，然后将注射 器摆到中线，使注射器与牙长轴平行，进人切牙孔 ，深度达0.5cm。推注药物0.3一0.5ml。由于该处组 织致密，注射药物时，需较大压力。第三节 口腔局部麻醉方法 （四）眶下神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到眶下孔或眶下管内，麻 醉出孔的眶下神经。此法分口外注射和口内注射两 种方法。眶下孔的表面标志是在眶下缘中点下方0.5-1cm处 ，患者两眼正视前方，瞳孔下方为眶下缘的中点， 上颌第二前磨牙和颏孔的连线通过眶下孔。注射时 ，患者取坐位，头稍后仰，上下颌牙闭合。 第三节 口腔局部麻醉方法 口外注射法 术者左手示指扪及眶下缘， 在眶下孔处指压有明显的痛感。由于眶下孔 和眶下臂的方向是向前、下、内，所以进针 点位于眶下孔内下方1cm，鼻翼外侧约1cm处 ，注射针与皮肤成450角，斜向上、后、外直 接刺入眶下孔。进针深度在0.5cm左右，不可 进人太深以免损伤眼球。回吸无血，可推注 药物1-2ml。 第三节 口腔局部麻醉方法 内注射法 用口镜牵开上唇，在上颌侧切牙 根尖口腔前庭处为进针点，注射器与中线成 450角，沿骨面向上、后、外方向进针约2cm ，针尖抵眶下孔周围骨面，注射药物1ml，然 后用示指压在眶下缘中点的下方，寻找眶下 孔，进入眶下孔后注射药物1ml。口内注射法 不易进入眶下管。 第三节 口腔局部麻醉方法 （五）下牙槽神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到下颌孔的上方， 麻醉下牙槽神经，又称下颌孔注射法。下牙 槽神经阻滞麻醉有口内和口外等多种注射法 ，临床上常用口内注射法。 第三节 口腔局部麻醉方法 口内注射法的进针点为颊脂垫尖，翼下颌 韧带中点外侧0.3-0.4cm，下颌磨牙牙合平面 上1cm。注射时，患者取坐位，大张口，下颌 牙牙合平面与地平面平行。注射器在对侧下 颌前磨牙区，注射针与中线成450角向后外方 刺入进针点，深达2-2.5m，针尖触及下颌神 经后缘的骨面。回吸无血，可推注药物2-3ml 。 第三节 口腔局部麻醉方法 （六）舌神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到舌神经周围，麻 醉该神经。在进行下牙槽神经阻滞口内注射后，退出 lcm，再注射药物1ml，或边退边注射药物可 麻醉舌神经。 第三节 口腔局部麻醉方法 （七）颊神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到颊神经周围，麻 醉该神经。当进行下牙槽神经和舌神经阻滞麻醉后， 针尖退至粘膜下，推注药物1ml，即可麻醉颊 神经。或在下颌牙牙合平面与下颌升支前缘 交界处的颊粘膜进针，针尖向后外方刺入 0.5cm，推注药物1ml，也可在要拔除的下颌 磨牙颊侧龈沟处直接作浸润麻醉。 第三节 口腔局部麻醉方法 *27第四节 局部麻醉的并发症和防治 分为：全身并发症和局部并发证 全身并发症有：晕厥、过敏反应、中毒 局部并发症有：注射区疼痛和消肿、血肿 、感染、注射针折断、暂时性面瘫、其他 并发症（一）全身并发症一、晕厥是由于一时性中枢缺血导致突发性、暂时性 的意识丧失。一般可由患者精神紧张、恐惧、 疲劳、饥饿、体质差以及疼痛等因素诱发。发作的前驱症状是愚者感到头晕、胸闷、恶 心等。临床检查可见面色苍白、全身冷汗、呼 吸短促，早期脉搏缓慢，继而脉搏快而弱。进 一步发展可出现血压下降、呼吸困难以及短暂 的意识丧失。 防治:术前检查患者的全身及局部情况， 如患者身体虚弱、饥饿、疲劳或局部疼痛明 显应暂缓手术，并给予相应的治疗。在局部 麻醉操作过程中，一旦发现愚者有晕厥发作 的前驱症状，应立即停止注射，放平椅位， 使患者头低、脚高。松解衣领，保证呼吸通 畅，情况严重者可针刺或指压人中，氧气吸 入，静脉推注高渗葡萄糖。 （一）全身并发症二、过敏反应是指患者曾使用过某种麻醉药物，无不良反 应，当再次使用诊药时，却出现了不同程度的 症状，有即刻反应和延迟反应两种类型。即刻反应是用极少量药物后，立即发生严重 的类似中毒的症状，轻者表现为烦躁不安、胸 闷、寒战、恶心、呕吐等，严重者出现惊厥、 神志不清、血压下降、昏迷甚至呼吸心跳骤停 而死亡。延迟反应主要表现为血管神经性水肿，偶见 荨麻疹、药疹等。 （一）全身并发症防治:术前仔细询问有无麻药过敏史，酯类 麻药如普鲁卡因可出现过敏反应。目前多用 酰胺类的利多卡因，一般无过敏反应。对怀 疑有过敏史者应先作皮内过敏试验。进行局 部麻醉时，推注药物速度要慢，注意观察， 如出现过敏症状，应立即停止注射，反应轻 者按晕厥处理，严重者应立即抢救，给予静 脉推注安定，给氧、解痉、升血压等对症处 理。对延迟反应可给予抗过敏药物。 （一）全身并发症三、中毒症状轻者表现为烦躁不安、多语、恶心、呕吐、 嗜睡等，严重者可出现紫绀、惊厥、神志不清、呼 吸循环衰竭而死亡，临床表现可分为兴奋型和抑制 型两种类型。防治:术者应熟悉麻醉药物的毒性、一次最大剂量 ，单位时间内推注药物的速度要慢。推注药物要回 抽，观察是否进入到血管内，一旦发生中毒反应， 应立即停止注射。症状轻者的处理与晕厥处理相同 ，症状严重者应立即采取给氧、输液、升血压、抗 惊厥、应用激素等抢救措施。 （一）全身并发症（二）局部并发症一、注射区疼痛和水肿 原因:局部麻醉药物变质、有杂质或溶液不等渗; 注射针头钝、弯曲或有倒钩;注射针头刺入到骨膜下 ，造成骨膜撕裂:未严格按无菌操作，使感染带入深 部组织;患者对疼痛敏感等。防治:注射前认真检查麻醉药物和注射针头，严格 按无菌要求操作，注射针斜面正对骨面，在骨膜上 滑行。一旦发生疼痛、水肿，可给予局部热敷、理 疗、封闭，并给予消炎止、痛药物。 二、血肿注射过程中刺破血管，可导致组织内出血。刺 破翼静脉丛。血肿的临床表现是开始为局部迅速肿 胀，无疼痛，皮肤或粘膜出现紫红色痕斑，数日后 转变为黄绿色，最后吸收消失。防治:应正确掌握穿刺点、进针方向、角度以及 深度，避免反复穿刺，针尖应无倒钩，注射针不弯 曲。如发现注射区突然肿胀，应立即压迫止血，24 小时内冷敷，然后热敷，必要时给予止血和抗炎药 物。 （二）局部并发症三、感染发生感染的原因主要是注射部位和麻醉药 物消毒不严，注射针被污染以及注射针穿过 感染灶等，将感染带入深部