多普勒超声在胎儿血流 动力学的应用多普勒超声在产科有重要意义近二十年来，二维超声在胎儿产前诊 断中异军突起，发挥了不可替代的作 用，三维超声正在发展和探索中,它 们都是基于形态学的观察和诊断。多 普勒超声在研究血流动力学中有独到 之处，十余年来在胎儿研究中有了重 大进展v胎儿血流动力学研究的血管主要集中 在：子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉 、静脉导管等。 v个别学者研究了动脉导管、主动脉、 肾动脉、肺静脉等血流变化。 v主研究方向是多种参数的变化和胎儿 IUGR、S-IUGR 、TTTS 、宫内窘迫 、缺氧、酸中毒以及预后的相关性.胎儿多普勒超声通常比胎儿电子监护及 BPP的改变出现更早。“ Ultrasound Obstet Gynecol ”，2001，18当多普勒超声（UA,MCA，DV）出现早期 改变(UA:PI值增高，MCA:PI值降低)时围产 儿死亡率大约为10%。当出现晚期改（UA 出现舒张期血流缺失或反向，DV显示异常 ）变时围产儿死亡率可能增加到超过50%.“ Ultrasound Obstet Gynecol ”，2002，19v 多普勒只能检测到运动的物体（血流）: v 物体运动朝向探头红色/正向频谱 v 物体运动背向探头蓝色/负向频谱 v 不同角度对速度的影响不同角度对速度的影响有这么一个问题：S/D，RI，PI，那个更可靠？目前国际上产前诊断中心均用PI来衡量 血管阻力的高低，尤其是脐动脉及子宫动 脉。为什么？-严英榴 产前超声诊断学脐动脉 脐静脉 大脑中动脉 静脉导管 子宫动脉胎儿脐动脉血流特点：v脐动脉频谱反应了胎盘的循环状态，舒张期 血流 随孕周而逐渐增加， PI逐渐变小。 v凡是引起胎盘绒毛小血管阻塞的病变均可造 成脐 动脉舒张期血流减少， 消失或反向运 动，并于多普勒频谱反映出来。 v16周后总有舒张期血流，病变的脐动脉频谱 表现为PI 、舒张血流消失甚至反向血流 。正常脐带血流多普勒频谱胎儿脐动脉血流异常反向波， 两天后胎盘早 剥胎儿死亡。脐动脉频谱舒张期血流消失或 出现反向波提示胎盘交换功能明显受损，病 情较为严重.脐动脉舒张末 期血流消失脐动脉舒张末 期血流反流v脐动脉舒张期血流消失 ，提示胎盘血管 床坏死超过50%。有85%的机会发生低氧 血症、50%的机会酸中毒。Trish Chudleigh “ Obstetric Ultrasound” 229页v异常的胎盘灌注将会全面导致心血管功能 下降。 valensise , “ Ultrasound Obstet Gynecol ” 2001.18:450-455对整个动脉系统来说前负荷处理能力 的削弱 (心脏灌注不足 )及后负荷反应能力 的削减 (心脏排空不足 )表现为一种特征性 改变 :脐动脉舒张末期血流速度缺失。如脐动脉血流阻力稳定升高及静脉多 普勒流速曲线指数逐渐升高超过正常范围 ,意味着动脉方面退化 ,最终表现以脐动脉 反向，舒张末期血流速度下降 。不同孕周脐动脉参考值：S-IUGR分型：Type I: normal DopplerType I: normal DopplerType II: AREDFType II: AREDFType III: iAREDFType III: iAREDF宫宫宫宫内危内危险险险险指征：指征：DVDV 异常异常不可不可预预预预知的知的IUD15%IUD15% 15-35%15-35%的存活胎儿的存活胎儿 有大有大脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤预预预预后良好后良好2-4%2-4%突突发发发发IUDIUD脐动脉血流临床意义：v胎盘血管分枝结构的异常导致脐动脉的异常 波形，根据胎盘血管床坏死受损程度不同， 脐动脉的多普勒表现如下： 30%的受损导致PI值增高50%的受损导致舒张末期血流缺失70%的受损导致舒张末期出现反向血流 v脐动脉舒张末期血流的降低与胎儿发生低 氧血症/酸中毒的风险成正比。 v脐动脉舒张末期血流缺失或反向，提示危险 ，是产科监 护的重要指标，可以减少围生 期死亡率约32%。胎儿脐静脉v脐动脉舒张期血流消失，此时脐静脉血 流图形异常，表明此时出现的了心房收 缩及心肌劳损； v多相的搏动与异常增高的静脉压力有关 ； v脐静脉血流图出现单波、双波及三波 Doppler波形时围产儿死亡率高达50% 60%静脉平坦呼吸对脐静脉的波动影响 20周后脐静脉少见博动27周的IUGR胎儿 脐动脉舒张期血流 消失 伴脐静脉搏动 。 这种双重改变提示 严重缺氧或中心静 脉压升高。（心衰 ）静脉多普勒流速曲线可更好地对死产的危险性 进行分级 :具有异常静脉多普勒流速曲线的胎儿 比具有异常脐动脉多普勒的胎儿发生死产的危险 性更大 ，静脉导管 a 波缺如或倒置以及脐静脉 双相或三相搏动表示预后不良 ，其具有 65%的 敏感性及 95%的特异性.J Ultrasound Med, 2008, 27 9 :1283-1289.静脉多普勒流速曲线伴随着指数渐进性的恶化 , 预示胎儿酸中毒 pH 60cm/s；左侧和右侧的子宫动脉的 PI值 11-13 wks 子宫动脉多普勒血流测 定的意义？子痫前期风险可以减少19% 降低早产风险8% 低出生体重儿减少8% 围产儿胎儿死亡率减少16%第二，第三孕期子宫动脉子宫动脉不同取样位置和频谱子宫动脉测量的取样位子宫动脉发自髂 内动脉，孕期子 宫动脉的检查先 找腹股沟处髂外 动脉（红色）， 子宫动脉在子宫 外侧垂直越过髂 外动脉向前向上 行走，在未发出 分支的子宫动脉 主干处取样测量 。滋养细胞侵入母体螺旋动脉 受损，导致子宫动脉阻力指 数增高，并有持续的子宫动 脉切迹存在。为什么会有切迹？22周 妊高症患者，双侧子宫动脉均有收缩期和舒张 期的切迹“notches” ，26周时胎儿宫内死亡。 有认为子宫动脉的舒张早期切迹比PI更有预测价值 。重度子痫前期孕妇的子宫动脉舒张早期反向波v子宫动脉频谱高阻力波形：双侧有切迹伴平均PI 1.5 ；或者单侧有切迹伴平均RI 1.5。（提示 子痫前期可能） v子宫动脉低阻的波形，孕妇有很低的妊娠并发症少于1%的机会发展为妊高症蛋白尿少于1%的机会同时存在胎儿小于孕周 v高阻波形的子宫动脉孕妇有很高的妊娠并发症70%的机会发展为妊高症蛋白尿。30%的机会同时存在胎儿小于孕周孕期子宫动脉血流意义：v妊娠期高血压风险评估 vIUGR的风险评估 v24周如出现子宫动脉PI值增高，产 科风险增高。分娩时间的选择：产前监护的目的是在平衡胎儿vs新生儿 风险，决定分娩的最佳时间。在孕2428 周，胎儿在宫内每延长一天，胎儿无残 障存活的机会就增加2%；2832周，胎 儿每多一天的孕龄，胎儿无残障存活的 机会就增加1%。因此，需要慎重考虑分 娩的时机，因为这和孕龄这呈负相关。分娩时机：v34 周 后：脐动脉PI值增高 或 静脉导管PI 值增高 或大脑中动脉PI值降低 或羊水指 数小于第5百分位 v3133周： 脐动脉舒张末期血流缺失 或 静脉导管a波缺失 或最大垂直羊水深度小 于2cm和无胎动 v2830周： 静脉导管a波倒置 或脐动脉舒 张末期血流倒置，最大垂直羊水深度小于 2cm和无胎动 v小于28周：静脉导管a波倒置 并且脐动脉 舒张末期血流倒置 并且最大垂直羊水深 度小于2cm 并且无胎动谢谢