自然分娩助产操作流程张宏玉 13158942317 QQ:582558851如何顺产 慢临盆-自由体位分娩晚断脐 助产教授 张宏玉参考资料助产学（医药卫生类高职高专基础医学教材）主编：张宏玉出 版 社：中国医药科技出版社产程进展手册.Penny Simkin , Ruth Ancheta 著, 陈改婷 , 张宏玉 译 世界卫生组织正常分娩的基本原则（1）产妇有权利选择陪伴分娩。 （2）产程中保持自由活动的权利 （3）支持性连续性护理 （4）非平卧位分娩。产妇自发的用力。 （5）较充分循证医学证据支持晚断脐 （6）产后母婴皮肤直接接触和早吸吮。废止使用无效的措施（1） 剃除阴毛 （2） 灌肠 （3） 限制产妇进食饮水 （4） 肛诊检查 （5）仰卧位（截石位）或半坐后仰位分娩 （6）第二产程过早的指导产妇用力（宫口开全但产 妇还不想用力时就指导用力） （7）产后立即断脐（早断脐）内 容v自由体位的作用机理 v如何用力 v接产技术 v如何娩肩：肩难产预防 v新生儿评估，吸痰*窒息诊断宝贵的一分 v晚断脐 v早接触早吸吮 v特殊情况下处理一、自由体位的作用机理所谓的分娩机转，是指胎儿在分娩过程中，为适应 母亲骨盆的空间，旋转下降的过程，以胎体最小的 径线，努力通过产道。宝宝自己的转动。母亲的自由活动和各种姿势变换，给骨盆更大空间 ，利于胎儿的旋转。平卧位不利于胎儿旋转下降。胎儿下降胎儿娩出痛定思痛近20年的反思v 循证医学依据：研究显示，自由体位分娩对母婴是有益的 。Terry RR等的研究显示，分娩时非平卧位（坐位、蹲坐 位、手膝位）较平卧位具有更好的临床优势， v 分娩过程中采用直立位对母婴无不良影响。 v 降低会阴损伤（可能具有更多的度会阴裂伤，但、 度会阴裂伤均较少）、会阴水肿、减少出血，且非平卧位 分娩的新生儿体重较平卧位平均增加10盎司（ounces。 v 直立体位是否加速第二产程尚有争议。 Priddis H等研究发 现，直立体位可加速第一、第二产程，减少产程干预。 Terry RR等的研究发现非平卧位体位的产妇第二产程时间 较平卧位时缩短，但差异无统计学意义。目前尚无循证医 学证据显示直立位较平卧位可明显缩短第二产程时间。自由体位的作用1.增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角- 骨盆驱动角Pelvic drive angle ，有利于胎儿入盆下降 2.增大骨盆径线 3.纠正异常胎位 4.预防胎儿缺氧 5.宫缩更有效 6.减轻产痛1、增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角- 骨盆驱动角Pelvic drive angle v 当产妇处于平卧位或半坐卧位时， 胎儿与脊柱 的关系是平行的， 之间没有角度（骨盆驱动角 Pelvic drive angle 的角度为0）。其结果就是， 宫缩让胎儿压向耻骨（symphasis pubis）和骨 盆入口的前半部分，这使得骨盆入口平面变小 。这将使入盆和下降变得更困难。 v 但如果产妇处于前倾的站立位，背部将变成C 型， 重力作用会让子宫和胎儿的位置向前，朝 向腹部，这便让子宫与脊柱之间形成了一个夹 角，宫缩的压力将使胎儿朝向骨盆的后方， 哪 里有更大的空间，将有利于胎儿的俯屈，旋转 和下降(Biancuzzo,1993a; Fenwick p 0.0001)、坐骨结节间径增 加，且以手膝位时此径线值最大。 v 因此认为直立位（如手膝位、蹲坐位）分娩姿势可增加骨盆经线,有利 于胎儿娩出。 3、前倾的体位纠正异常胎位浮力与重力http:/spinningbabies.com/techniques/activit ies-for-fetal-positioning/birth-balls4. 自由体位预防胎儿缺氧v 在分娩过程中避免平卧位，防止产妇低血压和导致子宫胎盘血运的减少，从 而危及胎儿，是一个经典的理论，长期以来已经被证实和接受。 v Caldeyro-Barcia (1979)是第一个比较产妇处于不同体位时对脐血（cord blood）（pH, pO2以及 pCO2 影响的学者。 v Carbonne, Benachi, Leveque, Cabrol,and Papiernik (1996) and Nikolov et al. (2001)都发现，在仰卧位（supine position）比左侧卧位（left lateralposition）加重胎儿缺氧，降低胎儿的氧合水平， v 因此， 强调产妇处于直立体位和侧卧位，避免子宫和胎儿的重力作用对母亲 的下腔静脉 （inferior vena cava）的压迫， 这一措施被成为处理所谓的胎 心变异减少（decreasevariable）或称为晚期胎心减速（ late decelerations）的标准化临床常规，改善胎儿的氧合水平(Carbonne et al., 1996; Simpson, 2008; Simpson McKay Roberts, Mendez-Bauer, & Wodell, 1983)6、自由体位增进母亲舒适减轻产痛v 宫口开全了， 仍然要自由体位 v 按您感到舒适的体位，没有一种体位是最好的，每种位置 都坚持不了好久，唯一的应对是更换 v 建议在侧卧位、手膝俯卧位（跪趴）位分娩，这两种体位 会阴比较放松，减少水肿和撕裂伤，母亲腰痛轻，也便于 助产人员观察。水中待产与分娩-更舒适的自由体位v 水的浮力使母亲体位改变更容易 v 水温和的抚触作用可有效的缓解疼痛 v 水的压力有利于缓解会阴部位的胀痛,减少会阴撕裂分娩体位的选择手膝俯卧位v 较大的骨盆空间 v 对枕后位有较好纠正作用 v 胎心不稳（完全避免仰卧位低血压） v 较平卧位有较少的会阴侧切和损伤v 预防和处理肩难产： HELPERRv 第八版妇产科:强调了可以用俯卧位进行肩难产操作侧卧比较省力，产妇容易接受小结：自由体位的作用1.增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角- 骨盆驱动角Pelvic drive angle ，有利于胎儿入盆下降 2.增大骨盆径线 3.纠正异常胎位 4.预防胎儿缺氧 5.宫缩更有效 6.减轻产痛二、如何用力-产妇自主向下用力.用力时机 晚点用力，阴道口摸到胎头，忍不住的时候再用力 .用力方法 提倡的用力方式： 产妇按自己的方式用力（产妇自主的用力方 式，想像你是一只哺乳动物，你会怎样用力）傳統用力方法（平卧位手拉把手拚命用力）缺点 :v 降低胎血中酸碱度 pH、 Apgar score（胎儿缺氧）v 增加會阴切开、会阴撕裂伤、仪器助产机会v 干扰胎儿下降及旋转v 令产妇身心疲倦v 用力时间越长，胎血中酸碱度越低（PURPLE PUSHING紫色的用力，母亲脸屏成紫 色，胎儿也会缺氧）达生篇慢临盆无论迟早，切不可轻易临盆用力，切不听稳婆说“孩 子头已在此”，以致临盆早了，误尽大事。此乃天地自 然之理，若到其时，小儿自会钻出，何须着急。因恐 小儿力薄，其转身时用力已尽，及到产门，不能得出 ，或亦有之，宜稍用力一阵助之，则脱然而下。盖此 时瓜熟蒂落,气血两分,一时俱开,水到渠成,不假勉强 。 自由体位接产（侧，俯）准备v产床：低一些，厚垫子 v可以在普通垫子（需要 缝合再转到产床） v俯卧时机：拔露 个，侧卧不限 v上身可直立（坐到脚跟 上）、可抬高趴床头， 可放平（近着冠时，产 妇哈气）v消毒铺巾：不是必须的 目前消毒会阴及臀部铺 床面大单（让新生儿出 生在清洁的表面上） v碘伏不可消毒阴道内（ 碘伏伤害新生儿） v需要缝合重新消毒换手 套评 估 v 安静的环境 v 关爱支持 v 自由体位活动 v 自由体位评估胎心保护会阴的技术坚决拒绝任何 人任何时候任 何方式 腹部加 压娩出胎儿什么时候要哈气不再用力v 当胎头通过产道，即将娩出时，就不再需要用力了， 医学 称胎儿着冠了， 这时候胎头的最大径线在骨盆出口，会阴 部扩张达到极限， 妈妈这时需要张开口，向外哈气， 不 再用力，让胎头慢慢的娩出保护会阴的技术v控制胎头（不是压迫会阴组织）不管在什么体位 v用柔软的手掌轻轻的扶持胎头（不是手指，不要 用手指挤压揉捏胎头） v配合产妇（与产妇良好主动的配合不要让产妇配 合你） v不要人为扩张宫颈、阴道、会阴（一次也不要， 转一圈就水肿明显） v蹲位、坐位容易会阴水肿，俯卧和侧卧有利于血 液循环 坚决拒绝加腹压！要有记录！三、如何娩肩v 等待一次宫缩(完成复位外旋转-胎肩的内旋转下降过程) v 胎肩自然分娩 v 12分钟， 4分钟， 目前有8分钟无窒息衔接engagement下降 descent俯屈 flexion内旋转 internal rotation仰伸 extension复位 restitution外旋转 external rotation胎肩娩出 delivery of shoulderMechanism of labor衔接engagement下降 descent俯屈 flexion内旋转 internal rotation仰伸 extension复位 restitution外旋转 external rotation胎肩娩出 delivery of shoulderMechanism of labor慢慢的娩肩v 娩肩时更容易裂伤：自然的娩肩而不是牵拉娩肩，让宫缩 推动肩娩出！ v 注意胎肩可向不同的方向旋转 v 头娩出后评估：脸色，囟门有搏动，颈动脉的搏动 v 一般头到肩的时间在分左右，有少数会超过 分钟（次宫缩），甚至有超过8分！必要时启动肩难产 评估处理流程但不能过急过快的牵拉！ v 手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体（手不要抓握环 绕胎体和腹部肢体骨折，肝脾损伤） v 有的臀部也很大，顺势慢慢娩出（不要拉太快！）发现肩难产后的处理措施 （1）Fundal pressure should not be employed.不能进行宫底加 压 （2）McRoberts manoeuvre is the single most effective intervention and should be performed first. 屈大腿是有效的 （3）Episiotomy is not necessary for all cases.会阴侧切不是必 要的 （4）If these simple measures (the McRoberts manoeuvre and suprapubic pressure) fail, then there is achoice to be made between the all-fours-position and internal manipulation.如 果抱大腿无效，可以试用四肢着床位，或内旋转手法。 （5） Traditionally, internalmanipulations are used at this point but the-all-fours position has been described, with an 83% success rate in one case series.传统的作法我们会应用内旋转 手法，但是，四肢着床位的应用，据一项研究报告，有高达83% 的成功率两个被忽视的因素（1）等待至少一次宫缩娩肩 （2）母亲体位与肩难产关系坚决禁止腹部加压娩儿!v 肩难产时不可以腹部手推宫底加压 这种情况下加压会进 一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加新生儿产伤 机会。Gross et al. (1987)报道了，当只应用腹部推宫底作 为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿 产伤发生率。肩难产评估 最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次自然宫缩， 可有效的减少肩难产误诊，防止盲目的牵拉。建议首先选择让产妇转为手膝位（Rol