1住院部临床科室医疗质量管理目标考核标准（非手术科室 100 分 手术科室 120 分）项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分1、缺科室质量管理小组及制度扣 2 分61、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作。 2、科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现每次扣 2 分，扣完为止。1未召开科室质控管理会议，每缺一次扣 3 分。62、每月底召开科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录。 2、 缺改进工作措施记录每次扣 3 分。1、有开展新技术、新业务工作培训加 2 分2、有开展新技术、新业务讨论记录和操作规程加 2分64、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分1.每月进行业务学习，检查课件，记录和签到本，无业务学习扣 10 分，资料不齐酌情扣分。16 5、业务学习和“三基”培训、操作考核 2、检查“三基”培训或操作考核记录、试卷，我培训或考核扣 10 分，资料不齐酌情扣分，扣完为止。1、疾病第一诊断应入径而未入径的每例扣 1 分2、 入径病历未按治疗方案执行每例扣 1 分质量管理40分6 6、临床路径落实规范3、发生变异病例未登记、分析的每例扣 1 分1、无运行病历自查记录扣 3 分，记录不完善扣 2 分2、无终末病历自查记录扣 3 分，记录不完善扣 2 分医疗文书20分1、有运行病历自查情况记录（每月 5 份）2、有终末病历自查情况记录（每月 5 份，其中疑难病历 2 份） 。3、自查所有的死亡病历。3.死亡病历无自查记录每份扣 3 分，记录不完善扣 2分，扣完为止。1、无指征用药与越级用药每例各扣 2 分2、抗菌药物使用率每增一个百分点扣 1 分3、细菌培养药敏率不达标扣 2 分5合理使用抗生素，使用抗生素要有指征。无越级用药，用药有细菌培养与药敏结果支持，预防用药符合规范。 4、预防用药不规范扣 2 分1、无科主任或副主任医师以上人员主持讨论扣 2 分51.疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按时讨论并记录。 2、讨论未按时间进行与未记录于病历每例各扣 1 分54、死亡病历讨论制度：死亡病历 1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。1、无死亡病历讨论扣 3 分，超过期限扣 2 分，未记录在病历中扣 2 分1、未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治或推诿患者每一次扣 2 分，55、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科。 2.对病情涉及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣 2 分。医疗规范25分5 6、值班交接班制度：值班医师严守 1、离岗未告知值班护士去向发现一次扣 2 分。2项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分2、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣 2 分。工作岗位，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师或领导请示汇报，交接班有记录。危重病人做到床头交接班。3、值班期间遇有重大抢救或大型手术未请示汇报发现一次扣 2 分。1、医疗差错及事故未及进行讨论与登记的，每次各扣 2 分。51、熟悉医疗事故处理条例 ，建立医疗差错及事故登记本，发生的医疗差错及事故要及时登记和报告。 4、医疗差错及事故未及时上报，每次扣 2 分。3 2.严格落实大型手术患者管理制度，大型手术及时上报医务科审批。 大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣 2 分。3 3.落实告知制度，尊重患者权益。 未及时落实告知制度，每例扣 2 分，告知内容不全面每例扣 1 分。1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣 2 分。2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣 1 分。医疗安全15分44、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位 3.科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣 1 分。1、 未 建立本科室的手术审查与审批制度扣 2 分。2、 未 落 实 手 术 审 查 与 批 准 制 度 每 一 例 扣 2分 。3、 手 术 未 进 行 术 前 讨 论 每 一 例 扣 2分 。4、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重大手术申请单每一例扣 2 分。81、建立本科室的手术审查与审批制度，并严格落实。2、落实术前讨论制度。3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术申请单4、严格执行“围手术期抗生素使用标准” 。 术前 30 分钟至 2 小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于 3 小时或失血量大于 1500ml 应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素。5、未严格落实“围手术期抗生素使用标准” 。每例扣2 分，扣完为止。 （类切口不使用或 24 小时之内停用抗生素，类切口 48 小时内停用抗生素，类切口抗生素使用 3 至 7 天停药。 ）1、未进行术前评估，未落实知情同意，未进行各项查对的各扣 2 分。术中术式改变或发现特殊情况未及时向上级医师或行政领导汇报的扣 2 分。2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通与告知扣 2 分。3、术后无手术医师查看病人相关记录扣 2 分。 4、手术过程记录不及时，描述不清楚各扣 2 分。81、进行术前评估，落实各种知情同意，手术前各项检查无误。2、术中术式改变或发现特殊情况及时向上级医师或行政领导汇报，并落实知情告知、签字保存。3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并及时妥善处理。4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报手术安全核查表与手术风险评估表 。 5、无手术风险评估扣 2 分。围手术期管理制度20 分4 特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。 未 执 行 审 批 制 度 不 得 分 。科室： 总分：3项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分科室签名： 检查人员： 日期： 年 月 日住院部临床科室医疗质量自查工作月报科室 年 月 日 项目 内容或检查发现存在的主要问题终末病历自查 （病案号）运行病历自查 （病案号）输血病历自查 （病案号）疑难、危重病例自查 （病案号）疑难、危重病历讨论 （病案号）死亡病历讨论 （病案号）医疗出差事故讨论登记（主题）业务学习（主题）“三基”培训（范围）科室质控会议（主题）科主任质控自查总结（内容）科主任： 质控员：注：1、各科医疗质控员每月自查环节病历和终末病历各 5 份（其中必须含疑难危重病历 2 份）和所有的输血病历。（自查内容另立登记本记录，备查）2、科主任每月抽查所有的死亡病历。 （自查内容另立登记本记录，备查）43、科主任每月进行科室质控总结。4、每月科室进行业务学习和三基考核各一次，课件、试卷、签到本及成绩单等保留备查。5、该表于 5 日前上交医务科，过期未交单项扣罚 10 分。