胎心监护cardiotocography广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 李映桃 email：yingtao9777yahoo.cn广州医学院第三附属医院广州医学院第三附属医院 广州市重症孕广州市重症孕产妇产妇产妇产妇 救治中心救治中心李映桃李映桃 emailemail：yingtao9777yahoo.cnyingtao9777yahoo.cn 1.胎心监护的历史 2.胎心电子监护仪的组成 3. EFM基本概念及相关应用 4.胎心监护相关试验 5.产程中的胎心监护和产科处理内 容 胎心心音听诊是产科最早的胎儿监护常规方法之 一，在预防和减少死产、降低围产儿发病率和死 亡率上发挥了重要的作用。 胎心率的获得途径包括：1、耳贴腹壁直接听取2、听诊器3、多谱勒超声听诊仪器这些听诊方法在宫缩时胎心率的信息有中断现象，而胎心电子监 护则不受宫缩干扰。一、胎儿监护的发展史及现状 1818年，用耳朵从腹部听到胎心； 1821年，木式听筒用于听诊胎心； 50 年代末，电子工业的发展，为胎儿监护仪 提供了条件； 上世纪70- 80年代胎儿监护仪在各国迅速普 及。 目前，胎儿监护仪的发展日新月异，仪器的 结构，形式及体现功能方面，各国产品均有 独特之处。 1958年美籍华裔Edward,Hon发表了著名的电子 胎心率评估一文，首次阐明并确立了用电子仪 器记录瞬时胎心率及子宫收缩对产时胎儿窒息评 估的重要地位。以此为基础，随着胎心电生理学 的发展、集成电路、软件技术、胎心拾取技术的 进步，胎心电子监护已经发展为相对成熟的技术 。 1968年，电子胎心率-产力监护仪 (cardiotocography)在美国首次上市(HP)。 1978年, 计算机软件分析系统二、胎心电子监护仪的组成（1）信号检测部分外监护：超声多谱勒探头、外用压力传感器内监护：螺旋电极每次心搏均能拾取一个完整的心电周期。宫缩压力监测导管：囊球 （2）信号处理部分 （3）结果显示、记录部分屏幕显示和电脑存储、热敏纸记录记录走纸速度：1，2，3cm/min1、瞬时胎心率 “跳-跳”beat-beat时间，用60秒除Eg: 心跳间隔时间0.430s，HR139.56bpm140bpm（4舍5入） 注意：（1）“跳-跳”间存在细小差别，使胎心监护曲线崎岖不平 ：代表中枢神经系统、自主神经系统和心脏处于正常氧合 状态。（2）与平均胎心率区别。宫缩记录 宫内静止紧张度。常用标准：20mmHg外监护与实际的静止压有差别 宫内压力导管可能对某些患者的难产处理有帮助 ，如，肥胖者。（C级，专家意见）三、EFM基本概念及相关应用(cardiotocography)基线正常值 110-160bpm （在妊娠全过程中，胎心率的基线逐渐下降） 许多足月儿的胎心基线在110-160bpm调节心率中枢：丘脑背侧延髓，对缺氧极为敏感且耐受性差，孕中末 到晚期才成熟。 多数文献认为： 足月/过期儿基线正常值：100-160bpm早产儿：120-160 bpm心动过速、过缓心动过速（tachycardia）FHR160 bpm，持续10min以上临床常见原因：孕妇发热、感染、贫血、低血压、胎儿缺氧 心动过缓（bradycardia）FHR120bpm，持续10min以上临床常见原因：先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重胎儿心律失常定义: 无宫缩时,FHR不规则或持续超过160bpm/ 低于120bpm.产前发生率: 超声下 2%其中90%为单发的,短暂的心律失常,没有临床意义180/50%, 检查过程中) 发病机制不明:室上速的占82.7% (Simpson,98)持续48hrs室上速，可致胎儿心衰，腹水 (Kleinman,99)治疗: 1) 保守治疗-间断性2) 药物治疗:地高辛/索他洛尔/乙胺碘呋酮 预后:产后所有新生儿均易转化为窦性心率应对这类新生儿常规进行心电图检查,必要时治疗6-12m胎儿心动过缓病因:30%-50%与严重先天性心脏结构缺损有关(长 QTsyn.先天性窦房结功能不良,酸中毒),部分与孕妇循 环中的自身抗体有关(SS-A,SS-B)诊断: FHR6次/分钟是胎心监护重要的评估标准 标准：变异正常：5bpm变异缺乏：5bpm胎心长变异（周期）变异增加的原因生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性变异增加。EX：足月/过期儿变异明显；早产儿CNS发育不成熟，不足以使基线出现明显变异(早 产判定标准之一)其他：缺氧、CA 增加、刺激胎儿（阴道检查），胎动、 呼吸、II程子宫收缩压迫 治疗：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分娩 。基线变异减少原因：胎儿睡眠、药物麻醉、缺氧处理：声刺/头皮刺激缺氧者供氧后变异增加基线变异缺乏特点：一条平坦的基线比正常基线伴减速更坏 ，是胎儿受到伤害的一种征兆，即使基线在正 常范围内也不应忽视。原因：胎儿代谢性酸中毒、心律失常、药物影 响后胎儿睡眠不动加速（acceleration） 定义:胎心率基线上短暂性增加，是妊娠晚期胎儿的 一种生理反射，孕25周以后出现，28-29周以后加速机 制完善。 是判断胎儿良好的一个重要指标，失去加速是 胎儿缺氧早期的征兆 要求：高与基线上的峰尖15bpm，持续15sec（ 15X15）减速(deceleration）伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。 减速分类：根据的波形、与子宫收缩的时间关 系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系 分为：早减 延长减速晚减 自发减速可变减速早期减速 良性、无害，临产后宫 口4-7cm时出现。变异减速V、U、W晚期减速 子宫胎盘灌注不足 反复出现表示胎儿窘迫 单个出现，加速良好， 预后较好1、早期减速（early deceleration, ED） 由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速 特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反射镜） ：子宫收缩20sec内开始下降，30sec到谷底，下降幅 度15sec 胎心减少15bpm特点：发生突然，深度各异 ，恢复突然，与宫缩无固 定的关系。 变异减速 临床意义：常见于第二产程、孕妇翻身或胎动使脐带受压 、羊水过少 机制：脐带受压，迷走兴奋。 处理：轻度VD常为放心图，变换体位观察中度VD多为应激反应，羊水少可以通过宫腔灌注缓解重度VD需要严密观察，综合评估，可能预后不良4、延长减速（prolonged deceleration） 非周期性地胎心率在2-10min内的减速，下降幅度 30bpm。是迷走神经中枢兴奋、缺氧伴压力、化 学感受器和迷走激活的结果。 常见于：子宫过度刺激、仰卧位综合征、麻醉后 通常预后良好但有时羊水粪染几率增加5、自发减速（spontaneous deceleration） 由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制 。 是胎盘血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿 缺氧损害，胎儿酸中毒。与LD的意义相同 ，预后不良 发生率1.5-17%。正弦型图（Sinusoidal Patterns) 1972年 Manseau 首次报道：中毒Rh同种免疫胎 儿的波状曲线不良图形 分类：、良性、病理性urphy 发现：约15%(230/1520)有良性正弦图,用镇静剂可以出现 鉴别: STV / 加速 / 减速 / 时限 / 胎动四、胎心监护相关试验1、无负荷试验（Non-Stress Test, NST ） 适用于各种高危妊娠，一般在28-34周开始，典型的 NST图形是以32周以后的监护图为依据的原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振 幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标准 。1976年开始应用，是一种廉价、方便、 安全、无创的产前筛查试验。 监护时间：20min/unit,若无反应则顺延20min ，甚至60min。健康胎儿监护图分类标准（ACOG ）反应型NST（reactive）：无论孕妇是否有可辨认的胎动 ，20min内有2次以上的加速（15X15）可靠性达99%，假阴性率1.9-6.1%。 反应型NST提示胎儿CNS调空胎心率的完善， 氧合良好。试验后的一周内约99%的胎儿是安 全的。 无反应型NST(non-reactive):无加速，仅有1个 15X15的加速或在40min内任何1个20min内均未 见到2个以上的15X15 的加速。假阳性率高，准 确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、CNS抑 制药物的作用、先心畸形NST改进方法NST+VAS-T联合 延长监护时间：20-40-60-80评分法2、声刺试验（Acoustic stimulation, AST，vibroacoustic, VAS） 20世纪80年代开始应用人工喉用途：无反应型NST 的试验，VAS-T后约70-82%的胎儿 出现反应性，进而替代OCT。33周后,胎动胎心率偶联出现VAS 评估标准反应型：VAS 5min内有2个以上的15X15 的加 速无反应型：每5min一次，第三次声刺 5sec后仍没有合格的加速。约17%的胎儿在2nd声刺后无加速则：OCT常阳性/BPS低于4分3、宫缩应激试验催产素激惹试验，oxytocin contraction stress test,OCT 对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密 切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎 儿的氧储备 方法： 0.5%的催产素引产，达到宫缩3次/10 min，持续40-60sec。OCT 适应症：NST无反应者可行OCT，但必须注 意如果NST 6分以下，表示胎儿储备能力较 差，如果行OCT有一定危险性，应列为禁忌 症之一。 禁忌症：产前出血 羊水过多或过少 多胎妊娠 疤痕子宫 NST 6分以下 有早产史宫缩应激试验中断试验的情况：宫缩过频：5次/10min以上 2个LD/10min以上 延长减速出现 胎 儿持续无反应型（不管有无减速），说明胎 儿已经有抑制子宫过度刺激：子宫收缩持续时间在90 sec以上 /频率在5次/10min以上。处理方法：停滴催产素、冲洗PG 变换孕妇体位 供氧 应用宫缩抑制剂OCT解释结果阳性：10min内有2次以上的宫缩伴LD或监护期间子宫收缩50%以上有LD阴性：无LD/VD胎心评分法 胎心率图不能完全精确地反映胎儿的真实受损情 况，假阳性、假阴性率高。 评分法是一种涵盖多因素的综合评分法（包括： 基线率、变异、周期改变胎动etc.）Fisher 评分法（1971年） 参数特点：更加具体的减速评分标准-减速与基 线变化同等重要 8-10分：表示胎心率属正常状态，胎儿预后良好 5-7分：表示胎儿可疑有宫内缺氧，需要重复CST以 明确诊断 =4分：表示胎儿情况危急，预后不良五、产程中胎儿窘迫胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康 和生命者，称胎儿窘迫。 70%的窒息源于胎儿窘迫.但对胎儿 窘迫的诊断目前无确切的定义和诊断 手段. 如活产儿中916%出现羊水胎粪 污染,伴窒息者仅5%.发生胎粪吸入综 合症（MAS)35%，而MAS死亡率达 20%。母体母体供氧供氧 胎盘胎盘转运氧转运氧 胎儿胎儿运送及运送及 利用氧利用氧胎儿氧供胎儿氧供第一产程胎监正常:20分钟内有2个或以上的加速基线110160bpm基线变异525bpm早期减速(在第一产程后期)第一产程胎监可疑：40分钟以上无加速基线150170bpm或110100bpm（正常基线变异，无减速）静止型图形大于40分钟（无减速）基线变异大于25bpm，没有加速变异减速（幅度小于60bpm，持续小于60秒）偶发的短暂胎心过缓（胎心率降至80bpm以下持 续大于2分钟或胎心率小于100bpm持续